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Técnica da ureteroileostomia bilateral – Cirurgia de Bricker

Técnica da Cirurgia de Bricker

 

Cuidados pré-operatórios

Avaliação clínico-laboratorial e correção hematológica e bioquímica se possível, preparo mecânico (fleet enema ou enteroclisma), hidratação endovenosa na véspera da cirurgia, marcar posição correta da ostomia no abdômen e preparo da pele pré-incisional com sabão degermante.

 

Posição na mesa cirúrgica

Se for realizada apenas a cirurgia de Bricker, o paciente deve ser colocado em decúbito dorsal horizontal. Se for realizada cistectomia radical, o homen é colocado em DDH com hiperflexão sacro-lombar (posição de canivete) e a mulher em posição de litotomia com bota. A importante o uso de meia elástica para prevenção de trombose venosa profunda. Esta posição é importante para colocação do segundo auxiliar que durante a ressecção da cupla vaginal posiciona o local do colo uterino e do colo vesical.

 

Indicações:

1) Cistectomia radical em portadores de câncer de bexiga

-           pacientes com performance clínico mais rebaixado,

-           com doença mais avançada localmente (estádio pT3b-pT4)

2) Paciente com outras neoplasias pélvicas que invadem a bexiga, como os de órgaos ginecológicos, onde há indicação de esvaziamento pélvico anterior

3) Pacientes que estão com bexiga desfuncionalizada funcionalmente:

-           bexiga neurogênica, em pacientes com bexiga de pequena capacidade

-           pacientes que foram submetidos à radioterapia pélvica e que progressivamente foram perdendo a capacidade funcional da bexiga. Muitos casos tinham esta evolução com técnicas não conformadas de radioterapia no passado e hoje quase não vistos (radioterapia em pacientes portadores de câncer de colo uterino estádio IIIb e IV).

4) Pacientes que apresentam hematúria incoercível (cistite actínica e tumor vesical necrótico e volumoso, geralmente músculo-invasivo).

5) Tumor de bexiga localmente avançados com disúria, com hematúria franca e que não candidatos a cistectomia pela extensão locoregional da doença. Estes pacientes devem ser derivados e são submetidos a terapia neoadjuvante (radio e/ou quimioterapia)

 

Incisão cirúrgica

Depende da finalidade da cirurgia, se apenas for indicada a derivação de Bricker, a incisão pode ser menor que a mediana xifo-púbica. Nos casos de cistectomia radical ou exanteração pélvica, a incisão deve ser a infra-umbilical.

 

Demarcação da pele

Com uma caneta dermográfica deve-se avaliar o melhor local para o posicionamento na pela da boca da estomia. Deve-se avaliar o pacientes em pé, deitado, sentado e curvando-se, sempre evitando as dobras para que não se coloque a ostomia em área onde a fixação da placa não se adaptará e a infiltração da urina na placa causará sua perda precoce e conseqüente extravasamento da urina para as vestes dos pacientes. O odor próprio da urina na roupa do paciente, traz como conseqüência reclusão do paciente e seu isolamento social. Este quadro é proibitivo e deve-se reoperar o paciente para posicionamento da placa em local adequado.

Não se deve esquecer que uma ostomia bem funcionalmente traz esperança e vida normal ao seu portador. Geralmente o paciente não apresenta cheiro de urina e o estoma fica escondido pela suas roupas. Por vezes, os pacientes com o Bricker podem ter vida mais social melhor do que os pacientes que foram submetidos à derivação ortotópica como a neobexiga ileal. Nos casos que os pacientes não adquiram a completa continência diurna, os pacientes geralmente têm 30% de enurese noturna, por razões fisiológicas desta derivação definitiva (ocorre relaxamente do esfíncter externo durante o sono).

 

Onde se deve isolar a alça ileal para confecção do Bricker

Deve-se isolar a 20 cm da alça ileal, pois se ficar menor pode-se ter problemas para absorção da vitamina B, sendo causador de anemia. Geralmente um comprimento de 20 cm é o necessário, mas em pacientes mais obesos, que possuem panículo adiposo avantajado, deve-se ressecar um segmento maior com 25 a 30 cm. Nestes pacientes é obrigatório realizar a ostomia para a pele com a técnica de Turnbull. Nesta técnica a boca próxima é também fechada e isto serve para que se possa subir a ostomia com maior facilidade para subida do mesentério. A boca proximal fechada ficará perdida do subcutâneo ou fixada com pontos na aponeurose. A alça sobe em jota. A boca da ileostomia é aberta em segmento apropriado e deve-se colocar um bastão para acomodar a ostomia nos dias inicias do pós-operatório. Uma vez consumado a cicatrização da ostomia é removido o bastão. Esta técnica é de grande valia pois se pode colocar a placa com perfeição, evitando-se assim uma boca de ostomia retraída, onde sua fixação estará prejudicada e causa descolamento da placa com perda de urina para pele e vestes. Este quadro clínico é absolutamente nefasto para a vida diária do paciente.

 

Quanto se tem que ligar os vasos do mesentério?

Este conceito é fundamental e sempre deve ser o menor possível para que possamos realizar a cirurgia. Quanto mais irrigado estiver o segmento escolhido para a confecão do Bricker menores serão os problemas isquêmicos. Portanto esta conduta é fundamental para se evitar a fístula urinária.

 

A posição do Bricker

Geralmente é posicionada na fossa ilíaca direita. Portanto todo segmento ileal ficará a direita do paciente. A boca proximal do Bricker deve ser fixada no retroperitônio para que se evite sua mobilidade, fato importante nos pacientes que evoluírem com íleo pós-operatório. A boca distal deve ser evertida, e sempre posicionada 1 cm acima da pele para que possa ser ajustada a placa sem dificuldade e impedir que a urina entre em contato com a pele. Nestas circunstâncias geralmente não observamos a temida dermatite urêmica, causadora de dor e infecção cutânea, as vezes de difícil resolução.

Como toda a cirurgia é feita a direita e como os problemas pós-operatórios são aí localizados, devemos também posicionar o dreno, que na minha preferência é do sistema fechado (dreno de Blacke ou Jackson-Pratt), sempre abaixo e longe da ostomia para acomodação da placa. Quando o dreno é colocado na fossa ilíaca esquerda, o dreno passará sobre as alça ileais e poderá ser a causa de prolongamento do íleo paralítico.

 

Confecção da anastomose íleo-ileal

Usualmente é usado o Stapler linear de 60 mm, pois será feito de maneira mais rápida e com conseqüente diminuição do tempo operatório. Tenho como norma realizar uma segunda sutura contínua com fio monofilamentado 4-0 sobre a sutura do Stapler, pois acredito que evitamos a temida fistula intestinal. Quando ocorre, poderá ser causa de formação de abscessos e segunda reintervenção sempre colocando o paciente em risco pós-operatório. A anastomose íleo-ileal fica acima do segmento ileal isolado para confecção do Bricker.

 

Preparo da alça ileal isolada

Devemos realizar lavagem mecânica exaustiva com soro fisiológico, até que todo conteúdo intestinal for eliminado. Para tal usamos uma seringa de 60 ml acoplada na boca proximal e com saída em cuba rim contralateral.

 

Isolamento dos ureteres

O ureter esquerdo deve ser o mínimo possível desvitalizado, todo suplemento arterial deve ser preservado, pois um ureter pouco vascularizado é igual a fístula uretero-ileal em pós-operatório. Uma vez isolado ele deve ser passado para a direita abaixo do mesocólon esquerdo.

 

Anastomose ureteroileal

Deve ser feita com pontos separados de fio absorvível monofilamentado 4-0. A boca do ureter pode ser espatulada para que ocorra aumento da sua luz. Isto pode evitar estenose da anastomose. Não é necessário realizar mecanismo anti-refluxo, pois esta derivação é de baixa pressão e não causa problemas ao trato urinário superior, exceção a ascensão bacteriana que deve ser causa de pielonefrite. Alias só devemos tratar os casos sintomáticos. Com febre e urina fétida.

Colocamos sempre um catéter ureteral em jota único, pois além de posicionar anastomose para passagem dos pontos poderá ter importante papel no pós-operatório. Caso ocorra uma fistula urinaria, é possível avaliarmos a anastomose realizando uma pielografia descendente. Esta imagem poderá ser útil para planejamento de uma possível reoperação.

A anastomose uretero-ileal pode ser feita em espelho da alça ileal na sua profundidade ou em casos onde ocorre dilatação ureteral causada pela hidronefrose é possível anastomosar os ureteres entre si com sutura continua e depois realizamos a anastomose do da boca ileal direto com os ureteres. Mesmo neste tipo de derivação, vale a pena deixarmos os cateteres ureterais em jota em cada pelve renal.

 

Fundamental para boa evolução da derivação incontinente: É absolutamente fundamental deixar uma sonda de Foley para vencer a aponeurose e musculatura da parede vesical. Esta sonda tem como função impedir um sistema de hiperpressão líquida dentro da alça ileal, pois quando não é colocada é habitual ocorrer fistula urinária. Isto ocorre por conta da dor pós-operatória que causa contração da musculatura sobre a alça e a urina sai através da anastomose uretero-ileal para o retroperitônio.

 

Posicionamento da alça ileal na pele

Pontos separados de vicryl- 3-0, interessando a pele, a borda da alça ileal e passagem de ponto na serosa do íleo. Esta fixação deixa a boca ileal evertida a mais ou menos 1 cm da pele.

 

Fechamento do meso e da cavidade

O passo final da cirurgia é o fechamento dos mesos da anastomose íleo-ileal que será posicionado conforme a subida do Bricker para a pele.

Nos últimos anos estamos realizando o fechamento da aponeurose com fio duplo de nylon 0, por ser mais rápida, mais resistente e com fio mais resistente a infecção. A pele pode ser fechada com sutura intradérmica, por ser mais cosmética e evitamos a retirada de pontos em pós-operatório.

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