Cálculo de ácido úrico é formado em pacientes com urina mais ácida do que o normal. O pH urinário é flutuante ao longo do dia. Contudo, há uma queda do pH após cada refeição do dia. 

O pH urinário normal está ao redor de 6. Todavia, nos pacientes com cálculo de ácido úrico está em torno de 5,4. A urina fica mais concentrada a noite. Por isso, há diminuição do pH urinário pela maior concentração de carga ácida excretada. Por isso, neste pH mais ácido, a urina fica supersaturada por cristais de ácido úrico insolúveis. Desta maneira, há formação do ácido úrico, assim como do cálculo de cálcio.

Há três tipos diferentes de doença renal induzida por ácido úrico ou deposição de cristais de urato:

• nefropatia úrica aguda,
• nefropatia crônica por urato e
• nefrolitíase por ácido úrico (uric acid nephrolithiasis),

A última está relacionada com doença causadora de cólica renal por cálculo de ácido úrico. As duas primeiras doenças são raras. São causadas pela deposição do ácido úrico não dissociado nos túbulos renais ou cristais de urato monossódico no interstício dos túbulos renais. São causadas quando ocorre uma grande produção de ácido úrico, de maneira aguda ou crônica. Geralmente causada por razões anormais que geram sua produção, como na quimioterapia para tumores hematológicos que produz enormes quantidades de ácido úrico e são excretadas pelos rins (overproduction and overexcretion of uric acid).

Cálculo renal e exames de imagem

Os cálculos de ácido úrico não são visíveis na radiografia simples do abdômen. Da mesma maneira, que os cálculos de xantina e de 2,8 dihidroadenina.

A tomografia computadorizada sem contraste revela o cálculo no sistema excretor urinário, mostrando sua localização e número de cálculo. Assim, a tomografia helicoidal estima o tamanho do cálculo e sua densidade, em torno de 415 UH (Unidade Hounsfield), que é baixa.

Os cálculos de ácido úrico quando eliminados espontaneamente ou vistos na endoscopia são alaranjados. Estes pacientes produzem grandes quantidades de pequenos cálculos no sistema excretor urinário. Por isso, podem causar crises repetitivas de obstrução ureteral.

A produção endógena do ácido úrico depende da síntese e do catabolismo celular. A sua produção é de 300 a 400 mg/dia. Por outro lado, a produção exógena é dependente da dieta. Em torno de 500 mg/dia e mais alta quando se consume proteína de origem animal.

O ácido úrico é a molécula final do metabolismo das purinas. Estas são as bases nitrogenadas do ácido nucléico, que formam o DNA: a adenina e guanina. Assim, dois terços do ácido úrico produzido no organismo é excretado pela urina e o restante pelas fezes.

Os dois fatores mais importantes para precipitação do ácido úrico são:

• a concentração de ácido úrico elevada na urina e
• o pH urinário ácido

Nestas circunstâncias, o sal de urato relativamente solúvel é convertido para ácido úrico insolúvel. Portanto, favorece a formação do cálculo no sistema excretor urinário. Desta maneira, o urato de sódio é 20 vezes mais solúvel na urina que o ácido úrico.

Princípio do tratamento clínico

A queda do pH urinário abaixo de 5,5 causa um aumento vertiginoso do ácido úrico insolúvel. Desta maneira, favorece a formação do cálculo de ácido úrico. Por outro lado, a alcalinização da urina causa maior concentração urato, que é solúvel na urina. Por isso, há diminuição do cálculo de ácido úrico até sua completa dissolução.

A cólica renal ocorre quando o cálculo obstrui o ureter que leva a urina até a bexiga. O ureter tem tem luz virtual.

O ácido úrico é completamente filtrado pelos glomérulos, reabsorvido e secretado pelos túbulos proximais. Aproximadamente 10% do que é filtrado é excretado pela urina.

As três principais alterações metabólicas relacionadas a formação do cálculo de ácido úrico são:

• o pH urinário baixo,
• o baixo volume urinário nas 24 horas e
• as doenças que produzem hiperuricosúria.

O ácido de ácido úrico aumenta com a obesidade

Nos obesos e nos formadores de cálculo de ácido úrico há diminuição da amônia, que é excretada na urina. Esta substância tampona ácido na urina. Por isso, sua queda favorece a formação do cálculo de ácido úrico. A amônia é o principal tampão da acidez urinária. Ela representa até 80% dos tampões em pessoas normais. A quantidade de amônia diminui com o aumento do IMC ou seja, índice de massa corpórea.

A incidência do cálculo urinário é maior nos homens e aumenta com a idade. Assim, ocorre em torno de 5 a 10% nos portadores de cálculo renal. Em contraste, atinge até 40% dos casos de litíase em países com climas quentes e áridos. As pessoas produzirem baixo volume de urina nas 24 horas. Por isso, o pH urinário se mantém mais ácido e favorece a precipitação do ácido úrico.

A frequência de cálculo de ácido úrico entre os pacientes portadores de gota é de 25 a 40%. O risco de ambos, cálculo de ácido úrico e cálculo de cálcio estão aumentados em pacientes com gota. Nos diabéticos ocorre em até 35%.

Entre os mamíferos, os homens e os Dálmatas não possuem a enzima uricase. Ela transforma ácido úrico em alontoína que são formam em ácido úrico.

Causas para cálculo de ácido úrico

São causas conhecidas da formação de cálculo de ácido úrico: a obesidade, podendo chegar a 40%. Quanto mais obeso menor é o pH urinário. Os portadores de goto, as pessoas com consumo aumentado de álcool e frutose, proveniente das frutas, os portadores da síndrome metabólica – obesidade, resistência à insulina, diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial sistêmica, baixa do colesterol bom-HDL, aumento do triglicérides; e com doenças diarréicas crônicas.

Além disso, medicamentos que causam hiperuricosúria: probenecide, salicilatos (mais de 2 aspirinas/dia), diuréticos: os tiazídicos, drogas quimioterápicas, drogas que suprimem o sistema imune: ciclosporina, consumidores em excesso de proteínas, os portadores de neoplasias linfomieloproliferativas e mieloma múltiplo.

Além de doenças familiares por deficiência da enzima xantino-oxidase e da hipoxantina-guanina fosforibosiltransferase ou hiperatividade da fosforibosilpirofosfato sintetase. Elas mantém o pH urinário constantemente menor que 5,5.

Outras causas são desidratação, sudorese excessiva em pessoas que realizam exercícios físicos prolongados e com baixa ingestão. Contudo, a hiperuricosúria nem sempre está presente em pacientes com cálculo de ácido úrico.

O diabetes mellitus e a síndrome metabólica aumentam o cálculo de ácido úrico. Possivelmente, relacionados à redução da amoniogênese e diminuição do pH urinário.

A obesidade causa alteração crônica nos túbulos contornados proximais dos rins. A lipotoxicidade renal predispõe a formação de cálculos de ácido úrico.

Tratamento do cálculo de ácido úrico

A sua prevenção começa com a ingestão aumentada de líquidos. Por isso, deve-se estimular que se urine muitas vezes por dia. Desta maneira, sempre com urina clara, o que indica que a pessoa está bem hidratada. No verão é preciso beber mais água para que a urina esteja clara. Esta conduta por si só reduz de 20% a recorrência de novos cálculos.

Deve-se restringir o consumo de sal para 2 a 3 gramas por dia.

Deve-se monitorar durante o tratamento o pH se mantenha alcalino e nunca maior que 6,8. O tratamento com citrato de potássio mantém o pH urinário entre 6 e 6,5. Alcaliniza a urina e formar complexos solúveis os cristais. Além disso, o citrato de potássio forma complexos com cálcio, diminui a saturação e a cristalização dos sais de cálcio. Por corrigir a hipocitratúria, reduz o crescimento de cristais cálculo de cálcio, restaura o citrato urinário ao valores normais, reduz a excreção de cálcio urinário, reduz a saturação de oxalato de cálcio, aumenta a atividade inibitória contra oxalato cálcio e também restaura o balanço positivo de cálcio.

Melhor pH para dissolução do ácido úrico

Com pH urinário de 6,75, mais de 90% do ácido úrico é transformado em urato. Este sal é mais solúvel, minimizando assim o risco de precipitação do ácido úrico. Este regime pode dissolver cálculos preexistentes e prevenir a formação de novos cálculos. Portanto, estes cálculos são tratados com sucesso com dieta e medicamentos. O pH urinário deve estar entre 6,3 e 6,8. Assim, há o máximo de solubilidade dos cristais de ácido úrico. Acima disto, corre-se o risco de formar cálculo de fosfato de cálcio.

Restrição das bebidas alcóolicas

A ingestão de álcool aumenta a uricemia por incrementar a degradação da adenosina trifosfato em adenosina monofosfato. Esta é convertida para ácido úrico. A cerveja apresenta maior risco das bebidas destiladas. Enquanto, a ingesta moderada de vinho não aumenta o risco. A cerveja é rica em purinas, em especial guanosina, favorecendo a hiperuricemia e a gota.

Vantagens do limão

As frutas cítricas aumentam o pH urinário. A melhor das frutas é o limão, de qualquer das suas espécies. Por produzir 5 vezes mais citrato na urina do que a laranja.

Tratamento medicamentoso

O halopurinal, reduz a formação de ácido úrico por bloquear a atividade da oxidase de xantina. Não deve ser prescrito no inicio do tratamento, exceto se houver excesso de ácido úrico na urina, maior que 850 mg/dia.

O citrato de potássio causa queda do cálcio urinário e aumenta a quantidade de citrato na urina. É um inibidores para formação de cálculos urinários. Age como anti-agregante de cristais urinários e alcaliniza a urina. Entretanto, deve ser usado com cautela em pacientes com insuficiência renal.

Aproximadamente 30% do ácido úrico urinário é derivado ingestão de purinas. Portanto, deve-se restringir o consumo de grãos, álcool e de proteína para 150 a 200 mg/dia. O catabolismo protéico produz ácido úrico, seja carne bovina, ave ou peixe. A proteína do peixe produz maior quantidade de ácido úrico na urina de 24 h. Em torno de 10% acima da bovina e do frango. Dieta restritiva de purinas em indivíduo sadio reduz os níveis de ácido úrico sanguíneo de 4,95 para 2,95 mg/dl. Todavia, os crustáceos são ricos em purinas e sempre devem ser evitados.   

Tratamento cirúrgico

Cálculos volumosos na pelve renal podem ser submetidos a tratamento com ondas de choque para fragmentá-los. Os obstrutivos de uréter podem ser tratados pela ureterolitotripsia endoscópica. Por esta cirurgia se realiza a fragmentação dos cálculos com visão direta. São usadas várias fontes de energia e o mais usado é o laser. Saiba mais sobre tratamento do cálculo renal no Guideline.

A orientação médica pode ajudar a planejar o tratamento dos pacientes com cálculo de ácido úrico. Portanto, pode-se evitar os episódios subsequentes de cálculos de ácido úrico em pacientes de alto risco para sua formação.

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Referência

https://uroweb.org/guideline/urolithiasis/