O câncer de próstata é um tumor que acomete homens maduros e pode ser curado atualmente quando está localizado. Portanto, atualmente para se ter sucesso no controle da doença, o foco é o diagnóstico precoce.

O seu crescimento é lento na maioria dos casos. Por isso, portadores do câncer de próstata podem vir a morrer sem que apresente sintomas para ser diagnosticado.

A próstata é uma glândula do aparelho genital masculino localizado abaixo da bexiga e na frente do reto. O tamanho e o formato é  aproximado de uma noz aos 20 anos de idade. A próstata rodeia a uretra. A próstata cresce lentamente. Alguns homens pode ter até mais de 200 gramas. A próstata produz parte do líquido que vai compor o sêmen.

A incidência de câncer de próstata vem aumentando em várias regiões do mundo. Assim, m alguns países é o câncer que mais acomete os homens. O responsável pelo aumento foi a introdução na década de 90, do marcador tumoral conhecido por Antígeno Prostático Específico, o PSA.

Diagnóstico por imagem

A melhoria dos meios de imagem proporcionou melhor conhecimento da anatomia da próstata e de suas alterações produzidas pela neoplasia.

A tomografia computadorizada e a ressonância magnética vem sendo melhoradas, permitindo o seu reconhecimento em fases precoces.

Nos próximos anos muitas inovações técnicas vão estar disponíveis para diagnosticar com melhor precisão a extensão da doença.

Esta doença não apresenta sinais e sintomas quando em estádios iniciais. Portanto, os pacientes podem ser  assintomáticos.

Os sinais e sintomas podem estar relacionados com a hiperplasia benigna da próstata. Esta doença de forma lenta e progressiva se instala por volta dos 20 anos. Mais uma vez, sua cura está ligada ao diagnóstico precoce.

Etiologia do câncer de próstata

Não se conhece a verdadeira causa do câncer de próstata. Parece estar ligado a fatores genéticos, como os oncogenes na sua fase inicial. Fatores externos ou epigenéticos podem interferir nas mutações do DNA. As células mutadas passam a ter vantagem de crescimento inicialmente. Todavia, vom novas mutações saem do órgão e migram para outras partes do organismo, a metástase.

Os antecedentes familiares têm grande importância. O filho cujo pai teve câncer de próstata tem o dobro do risco para a doença que a população geral. Quantos mais parentes e com idade menor do que 55 anos ao diagnóstico, maiores são os riscos deste paciente. Portanto, estes pacientes de alto risco devem realizar o exame da próstata anualmente. Portanto, isto pode curar estes pacientes.
Outros fatores de risco são dieta rica em gordura e altas taxas de androgênios e estrogênios, assim como: borracha, ferro, cromo, chumbo e cádmio. Pacientes com parentes com câncer de mama têm maior risco de desenvolver câncer de próstata. A reposição hormonal em pacientes hipogonádicos não aumenta o câncer de próstata.

Patologia

Mais de 95% das neoplasias de próstata são adenocarcinomas. O grau de diferenciação tumoral está diretamente correlacionado a velocidade de crescimento tumoral. Há aumento de metástases nos tumores mais indiferenciados e portanto, pior o prognóstico.

O câncer de próstata tem uma fase de crescimento lento, podendo demorar até 15 anos para atingir 1cm de diâmetro. Após, pode apresentar crescimento rápido, invadindo a cápsula prostática, espaços perineurais e as estruturas periprostáticas. Localmente, pode invadir as vesículas seminais, bexiga e mais tardiamente até o reto.

O comprometimento de cápsula é mais comum no ápice da glândula, onde sua cápsula é mais fina. O comprometimento das estruturas vizinhas está relacionado ao grau histológico e ao estádio do tumor.

As metástases linfáticas ocorrem para linfonodos hipogástricos, obturadores, ilíacos internos e para-aórticos. Além disso, as metástases ocorrem principalmente para ossos. Mais tarde, para gânglios abdominais e na fase final para fígado e pulmão.

As lesões pré-malignas são chamadas de PIN, neoplasia Intra-epitelial prostática. Estão localizadas na periferia da glândula. Esta lesão é precursora do câncer de próstata. Ela está associada a presença ou ao aparecimento de câncer prostático no futuro, em tempo estimado de 10 anos.

Marcador tumoral

O PSA é uma glicoproteina sérica com baixo peso molecular e meia vida de 2 a 3 dias. O PSA é produzido pelas células epiteliais prostáticas normais, pelas células hiperplásicas e do câncer. Sua dosagem sangüínea é normal entre 0 e 2,5-4 mg/mL. Entretanto, este limite não é rígido e varia com idade e tamanho da próstata.

P PSA pode estar elevado na hipertrofia prostática benigna, nas prostatites, nos traumas perineais (à cavaleiro), nas manipulações da glândula prostática como passagem de sonda vesical, massagem e biópsia da próstata, cistoscopia. Contudo, na ressecção endoscópica da próstata, o PSA volta aos níveis normais mais lentamente, de 2 a 4 semanas após ca cirurgia.

Sinais e sintomas clínicos

A maioria dos pacientes são assintomáticos. Podem apresentar sinais e sintomas leves de obstrução do trato urinário inferior. Quando o tumor está avançado poderá causar obstrução severa da uretra prostática, retenção urinária, anúria, parada completa da eliminação de urina, anemia, queda do estado geral e dores ósseas.

Prevenção do câncer de próstata

Deve-se estimular o diagnóstico precoce conforme as recomendações abaixo:

Homens com mais de 45 anos

• Anualmente:  toque retal
• dosagem de PSA

Homens após 40 anos considerados de alto risco (quando existir historia familiar de câncer de próstata).

• toque retal
• Dosagem de PSA anualmente

Indicação da biopsia: Nódulo prostático no toque retal, PSA maior que 10ng/mL, aumento do PSA de um ano para o outro.

O PSA é um excelente exame para ser utilizado para detectar câncer de próstata:

• quando o PSA é maior que 10ng/mL, as biópsias são positivas em 60-70% e
• quando está entre 4 e 10ng/mL, em 20-30%.

Além do diagnóstico, o PSA é importante para acompanhar a eficácia do tratamento. Portanto, é usado para monitorar o paciente após tratamento curativo.

• Se a doença apresenta recidiva por qualquer tratamento, o PSA aumenta.
• Não há progressão da doença sem aumento do PSA.

A biópsia de próstata geralmente é feita com anestesia, com agulha fina guiada por ultrassom. A biopsia é rápida e tem poucas complicações. Contudo, podem ser graves como infeção prostática e mais raramente, septicemia.

Estadiamento

Existem vários sistemas de estadiamento como: o TNM e Whitmore Jewett que são os mais usados. De maneira geral, classificamos a neoplasia pelo seu crescimento loco-regional e a distância.

1. Tumor confirmado a próstata de achado acidental (detectado apenas pela alteração do PSA.
2. Tumor palpável e confinado à glândula
3. Tumor que invade a área periprostática através da cápsula e pode atingir a vesícula seminal.
4. Tumor fixo e que invade órgãos vizinhos ou com metástases em linfonodos e/ou óssos.

Prognóstico

Para avaliar a evolução do tumor considera-se não só o estadiamento clínico, mas o anatomopatológico da biópsia de próstata:

Grau de diferenciação do tumor: os tumores com classificação de Gleason até 6 geralmente têm boa evolução. O mesmo não ocorre para os tumores com escore de Gleason de 8-10, pois podem causar metástases mais freqüentemente.

O PSA tem um papel fundamental:

• pacientes com PSA menor que 10 ng/ml apresentam geralmente a doença mais órgão-confinada
• os com PSA maior que 20 têm maior risco de que a doença esteja localmente avançada (invadiu a cápsula prostática).

Tratamento

Prostatectomia radical aberta, laparoscópica e robótica. Atualmente, muitos pacientes podem ser colocados em vigilância ativa. 

Todas técnicas cirúrgicas, se realizadas com perfeição produzem os mesmos resultados, com controle da continência e preservação da ereção. A técnica operatória e a experiência do cirurgião fazem a diferença nos resultados funcionais. De maneira geral, os pacientes mais saudáveis e mais jovens, sem comorbidades, são os que mais comumente apresentam bons resultados.

Radioterapia externa ou braquiterapia.

A radioterapia e a cirurgia radical podem ser usadas em tumores maiores, com invasão de cápsula e estruturas vizinhas. Contudo, os melhores resultados podem ser obtidos quando se realizada terapia multimodal. Assim, nestes casos se usa hormonioterapia, cirurgia e radioterapia.

A braquiterapia é uma modalidade indicada à pacientes considerados de baixo risco. São usadas sementes radioativas distribuídas dentro da próstata.

Hormonioterapia na doença avançada

A hormonioterapia representa um papel muito importante, pois é um tumor altamente responsivo supressão do hormônio masculino, a testosterona. Esta terapia é usada em doença localmente avançada, considerados de alto risco. Além disso, os casos avançados, utilizam a hormonioterapia como único tratamento. Afinal, podem apresentam sobrevida elevada, desde que seu tumor não seja indiferenciado.

A quimioterapia apresenta pouca eficácia nos estádios iniciais da doença. Todavia, é indicada quando os pacientes não respondem a hormonioterapia.

Os pacientes com de câncer de próstata avançado são tratados por vários profissionais. As complicações podem requerer tratamentos altamente especializados. Nesta fase, a máxima é: “Mais vale a qualidade de vida do que a sua duração”. Contudo, hoje há inclusive aumento do tempo de vida com qualidade. Os novos medicamentos mudaram a evolução desta doença em sua fase avançada.

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Referência

https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/

http://www.auanet.org/guidelines/prostate-cancer-clinically-localized-(2017)