A circuncisão ou postectomia é uma cirurgia que deve ser indicada toda vez que não for possível expor a glande. A incidência de fimose (phimosis) é de 8% em 6-7 anos de e 1% no adolescente entre 16-18 anos. No final do primeiro ano, a retração do prepúcio para trás do sulco glandular é possível, em cerca de 50% e esse percentual sobe para 89% até os 3 anos.
A fimose é caracterizada pela impossibilidade de expor a glande durante a retração prepucial. Portanto, prepúcio exuberante não é fimose e não há indicação de cirurgia. As vezes, o estreitamento prepucial é que impede a exposição completa da glande. Pode ocorrer dor e fissura prepucial, ou seja, cortes no prepúcio, para se realizar sua exposição durante o banho. Estas sucessivas fissuras pioram o anel prepucial, tornando-o progressivamente mais fechado. Por consequência, a cirurgia está indicada.
Sinal clínico de fimose
O sinal clínico que pode ser observado na criança com fimose é o abaulamento do prepúcio, causado pela urina que enche o prepúcio durante a micção. Nestes casos é impossível expor a glande durante a retração prepucial.
Pode ocorrer infecção bálano-prepucial causada pela estase urinária e contaminação bacteriana. Entretanto, não rara vezes se observa descarga purulenta pelo orifício estreito prepucial. Estes casos exigem circuncisão (postectomia), pois sua repetição pode causar aderências bálano-prepucial crônica mais firmes e desenvolvimento de fibrose. Estas lesões devem ser evitadas, pois podem causar deformidades definitivas na glande e no prepúcio.
As massagens para expor a glande devem ser indicada exclusivamente para resolver aderência entre o prepúcio e a glande. Contudo, não deve ser traumática e realizada no banho. Se ocorrer ruptura da mucosa prepucial pela tração exagerada. Por isso, a cicatrização pode induzir a piora do anel e seu estreitando. Portanto, está indicada a circuncisão. Saiba mais sobre fimose no adulto.
Infecção do trato urinário
A infecção do trato urinário (urinary tract infection) varia de acordo com sexo, idade e raça. No geral, as infecções do trato urinário são mais comuns nas meninas. Porém, no primeiro ano de vida, os meninos têm maior risco para ITU. No período neonatal, meninos são duas vezes mais propensos a ter uma infecção do trato urinário do que as meninas. A partir de 1-6 meses, a incidência é aproximadamente igual em ambos sexos. A partir de 6-12 meses, a proporção de ITU em meninos e meninas é de 1 para 4. A incidência de ITU em homens diminui durante o resto da vida em comparação com as mulheres. Os negros têm menor incidência.
Redução da ITU após a circuncisão
O risco relativo (RR) de ITU para faixa etária de 0 a 1 ano foi de 9,91; para a faixa de 1 a 16 anos foi 6,56 e para maiores de 16 anos foi 3,41 vezes maior em homens não circuncidados em relação aos circuncisados.
Homens não-circuncisados tem 32% de infecção do trato urinário durante a vida em comparação com 8,8% de circuncisados. Homens circuncisados têm uma redução de 85% nas chances de ITU. Cerca de 12-30% das crianças com uma ITU sintomática terão recorrência, ou seja, nova infecção.
Em revisão de 12 estudos com mais de 400.000 meninos com menos de 1 ano, a circuncisão reduziu o risco de UTI em quase 90%.
Outra meta-análise mostrou que meninos febris com menos de 3 meses, a prevalência de infecção do trato urinário em crianças circuncisados e não-circuncisados foi 2,4 e 20,1%, respectivamente.
Estima-se que de 7 a 14 de 1.000 crianças não-circuncisadas irão desenvolver ITU durante o primeiro ano em comparação com 1 a 2 de 1.000 dos circuncisados.
A redução em ITU após a circuncisão também tem sido observada após a infância. Em uma revisão em homens não-circuncisados adultos tiveram uma maior taxa de ITU do que homens circuncisados (RR 3,4; IC 95% 0,92-12,7) e o risco de ITU em nos não-circuncisados e circuncisados foi de 32,1 e 8,8%, respectivamente (RR 3,65; 95% CI 1,15-11,8).
A prevalência de ITU em homens adultos não-circuncisados aumenta com a idade e com o diabetes mellitus.
Por tudo isto, a falta de circuncisão confere uma chance de 23,3% de ITU durante a vida.
Prevenção de DST pela circuncisão
O programa de circuncisão (postectomia) para homens sexualmente ativos na África reduziu a incidência da HIV. O prepúcio proporciona ambiente aquecido, úmido, que favorece o agente infeccioso para proliferação. Por isto, há infiltração do organismo pela mucosa prepucial e glandar que é menos resistente que a pele. A circuncisão está associada a diminuição das taxas de ITU, inflamação do pênis, doenças sexualmente transmissíveis e câncer de pênis.
Complicações do trato urinário superior
Os homens não-circuncisados têm a maior taxa de ITU especialmente entre meninos com menos de um ano.
As alterações anatômicas e funcionais do trato urinário podem predispor a aumento do risco para ITU, incluindo refluxo vesico-ureteral, ureterocele, obstrução da junção ureteropélvica, divertículos de bexiga, válvula de uretra posterior, bexiga neurogênica, disfunção da bexiga e intestino.
A infecção do trato urinário é geralmente infecção que ocorre por contaminação bacteriana ascendente. É chamada de pielonefrite, podendo sim causar dano renal irreversível e morte na sua evolução. Entretanto, infecção renal pode ocorrer por disseminação hematogênica, sendo mais frequente em lactentes e pessoas imunocomprometidas. Mais comumente, infecção do trato urinário são causadas por bactérias. No entanto, infecções causada por Candida e as virais, comumente adenovírus e vírus BK podem ser observada em pacientes imunodeprimidos.
O mecanismo de infecção por bactérias da flora intestinal ocorre por colonização do intróito vaginal no ou no prepúcio. A virulência bacteriana favorece a colonização e a persistência de bactérias. Estes fatores incluem:
- fímbrias que são importantes para adesão epitelial e contribuem para subida das bactérias ao trato urinário superior;
- antígeno K, que é parte da cápsula bacteriana e escudo de bactérias para ruptura e fagocitose
- a endotoxina que é um lipopolissacáridio da parede celular das bactérias que inicia a resposta inflamatória aguda.
A maioria das crianças não tem nenhuma sequela a longo prazo após um único episódio infecção do trato urinário. Contudo, cicatriz renal foi encontrada em cerca de 10% das crianças após a primeira ITU febril.
Amadurecimento do rim
O rim que está amadurecimento durante o primeiro ano de vida. Com isso, é mais vulnerável a evoluir com cicatriz renal depois da pielonefrite aguda, ou seja, da infecção renal. No entanto, o tratamento imediato com antibióticos de infecção do trato urinário pode evitar cicatrizes renais. Além disso, um curso de 3 dias de metilprednisolona com antibióticos reduz a ocorrência e a gravidade da cicatriz renal.
Há evidências de que o desenvolvimento de cicatriz renal após pielonefrite ocorre mais comumente em pacientes com refluxo vésico-ureteral (RVU). O aumento de 3 vezes comparados aos pacientes sem RVU. Portanto, este é um forte preditor de nova formação de cicatriz entre as crianças com RVU. Em bebês com doença congênita, tais como refluxo vesico-ureteral, válvula de uretra posterior, megaureter e síndrome de Prune Belly, a redução das ITU após a postectomia é benéfica.
A profilaxia com antibiótico para a prevenção da infecção do trato urinário recorrente é controverso. Alguns dados sugerem que a profilaxia não diminui a recorrência em pacientes com baixos graus de RVU. Além disso, tiveram risco para infecções por bactérias resistentes aos antibióticos.
Parafimose
Parafimose, atenção especial e tratamento imediato!
A parafimose é o inchaço do prepúcio que se retrai e não consegue mais voltar a cobrir a glande novamente. Por isso, causa dor local. A estase venosa causada pelo anel estreita o pênis causando inchaço do prepúcio. Casos menos obstrutivos e avaliados precocemente podem ser reduzidos manualmente após analgesia. Contudo, devem ser operados efetivamente. Casos mais severos causam isquemia da glande, tornando-a de arroxeada e dolorosa. Está é uma urgência médica, portanto, o paciente deve ser submetido a sua descompressão cirúrgica.
A postectomia é realizada após a criança deixar a fralda, mas pode ser mais cedo. Geralmente se ocorrer ITU ou balanopostite de repetição. Entretanto, se aconselha que cirurgias eletivas em crianças devam ser realizadas antes dos 4,5 anos. Assim sendo, a cirurgia não causará trauma psicológico. Por isso, quando realizada até esta fase não traz o medo de ir ao médico.
As infecções do trato urinário em crianças pode resultar em pielonefrite requerendo hospitalização e, raramente, septicemia e morte. As crianças com uropatia congênita podem evoluir com sequelas graves causada pela ITU, com cicatriz renal e insuficiência renal. Se o trato urinário é normal, sequelas a longo prazo a partir de infecção do trato urinário são raras. A postectomia pode evitar sequelas de lesões renais crônicas causada pela ITUs de repetição.
Prevenção para HIV e outras DST
A postectomia pode prevenir a contaminação pelo vírus de imunodeficiência humana (HIV), sendo indicado pela ONU. Da mesma forma, há evidência de que a circuncisão provine contra o vírus humano papiloma vírus (HPV). Além disso, o vírus herpes simplex tipo 2, e alguma evidência para infecção por trichomonas e cancro mole.
A circuncisão neonatal, quando bem indicada, realizada adequadamente evita parafimose, balanopostite e ITU superior. No entanto, uma boa higiene do pênis também pode prevenir doenças inflamatórias e fissuras prepuciais. Deve-se ensinar os meninos não- circuncidados acerca dos cuidados da higiene diária. A má higiene causa balanopostite de repetição, com agravamento do anel prepucial. Por isso, exigindo resolução cirúrgica.
Complicações da postectomia
As complicações da postectomia são consideradas baixas e ocorrem em menos de 1% dos casos. A remoção excessiva do prepúcio causa secura da mucosa glandar e prepucial. Por esta razão, causa metaplasia epitelial ou seja, a mucosa se transforma em pele. A mucosa prepucial e glandar é rica em glândulas sebáceas e sudoríparas. Portanto, responsáveis pela lubrificação das mucosas prepucial e glandar. A pele é mais resistente ao traumas microscópicos que naturalmente ocorrem durante o coito. De maneira geral, a postectomia confere maior proteção contra as DST. Entretanto, estas peles tornam-se menos sensíveis e por consequência, diminui o estímulo oriundo das ricas terminações sensitivas existente no prepúcio.
O exame do pênis, prepúcio, freio e presença e intensidade anel do pênis é fundamental para a indicação da cirurgia. Na postectomia deve ser remover apenas o anel prepucial, deixando coberta a coroa e a glande até seu terço médio. Desta maneira, a higiene é facilitada no banho e além de manter a umidade das mucosas do prepúcio e glande. O efeito cosmético final será natural, sem evidenciar que a criança foi submetida a postectomia. Além disso, com esta conduta, há preservação da sensibilidade durante o coito. Saiba mais quando operar.
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