Cirurgia após falha das drogas no HPB

A falha das drogas para HPB podem postergar o seu tratamento cirúrgico.

Tradução de parte do estudo publicado pelo serviço de Urologia da Universidade da Coreia do Sul. Efeitos do atraso no tratamento cirúrgico com HoLEP, a cirurgia da próstata à laser.

Park S, Kwon T, Park S, Moon KH. Efficacy of Holmium Laser Enucleation of the Prostate in Patients with a Small Prostate (<=30 mL). World J Mens Health. 2017 Dec;35(3):163-169.

Nas últimas 3 décadas, a estratégia inicial para o tratamento da hiperplasia prostática benigna (HPB) tem sido tratamento medicamentoso. No entanto, a cirurgia deve ser considerada se os sintomas do trato urinário inferior não responderem aos medicamentos. Além disso, se os pacientes tiverem complicações como retenção urinária recorrente, hematúria macroscópica e cálculos na bexiga. Saiba mais sobre o que é HPB.

Tamanho da próstata

O tamanho da próstata é fator importante a considerar quando os tratamentos para obstrução benigna da próstata estão sendo avaliados. Geralmente, a próstata pequena é tratada inicialmente com terapia medicamentosa. Os médicos podem hesitar em realizar o tratamento cirúrgico e continuam o tratamento médico, mesmo que a cirurgia seja indicada. Nesses pacientes, o intervalo entre o tratamento médico e a cirurgia pode aumentar. Assim, eles podem não ser submetidos à cirurgia dentro do intervalo de tempo apropriado. Pode ocorrer descompensação da bexiga devido ao atraso da cirurgia. Portanto, a taxa de sucesso da cirurgia pode diminuir.

Pacientes e Métodos

Foram analisados 132 pacientes que realizaram HoLEP por um único cirurgião entre 2012 e 2015. Todos os pacientes receberam medicação para HPB por pelo menos 6 meses antes da cirurgia. Os pacientes foram divididos em 2 grupos de acordo com o tamanho da próstata:

• Grupo 1, menor que 30 mL (n = 30) e
• Grupo 2, maior que 30 mL (n = 102).

Resultados

Foi realizado cistoscopia para examinar a presença de obstrução da uretra prostática e o grau de trabeculação das fibras musculares da bexiga em todos os pacientes antes da cirurgia.

No grupo 1, todos os pacientes apresentavam obstrução prostática e mais de 90% apresentavam trabeculação grau 0 ou 1. Apenas 3 pacientes tiveram trabeculação grau 2 ou 3.

Após a cirurgia, o escore dos sintomas prostáticos (escore internacional do sintomas do trato urinário inferior – IPSS) diminuiu de 20 para 14 em pacientes com trabeculação de grau 2 e de 21 para 15 em pacientes com trabeculação de grau 3. Em contraste, o IPSS diminuiu de 18 para 8 em pacientes com trabeculação grau 0 ou 1. O IPSS varia de 0 a 35. Desta maneira, quanto mais alto o escore, mais sintomático está o paciente.

A trabeculação é uma resposta compensatória da bexiga para completar o esvaziamento da urina e revela comprometimento do músculo detrusor. Em pacientes com trabeculação de alto grau, o momento da cirurgia pode ter sido tardio.

Discussão

A cistoscopia deve ser indicada em pacientes com HPB com próstata pequena e com sintomas persistentes quando o tratamento com drogas não for eficaz. Se houver obstrução prostática e trabeculação leve na bexiga, o tratamento cirúrgico precoce pode ser mais útil do que o tratamento médico causado pela falha das drogas no HPB.

Melhora dos sintomas miccionais

Nos pacientes com próstatas menores que 30 mL, o IPSS apresentou diminuição significativa após 3 meses após HoLEP (12,6 ± 6,1 vs. 3,9 ± 3,5, p <0,001), mas o subescore de armazenamento não foi significativamente diferente (6,9 ± 4,2 vs. 5,1 ± 2,6, p = 0,055).

Kang et al relataram que a melhora nos sintomas de armazenamento não foi significativa após a RTU em pacientes com próstata menor que 30 mL. Porém, foi significativa em pacientes com próstata maior que 30 mL. Elas coincidem com nossos resultados.

Em nosso estudo, a taxa de melhora dos sintomas de armazenamento foi maior em pacientes com próstata maior que 30 mL (63,6% vs. 77,5%). O mecanismo à melhora dos sintomas de armazenamento observada após a cirurgia ainda não está claro. Além disso, a influência do tamanho da próstata na melhora dos sintomas de armazenamento é pouco compreendida.

No entanto, a qualidade de vida melhorou em pacientes com próstata pequena. Por isso, por si só é motivo suficiente para considerar a cirurgia nesses pacientes.

Deve-se indicar a desobstrução da próstata no tempo certo após a falha das drogas na HPB

O intervalo entre o tratamento medicamento e a cirurgia aumentou. Assim como, o tamanho atual da próstata pré-operatória aumentou desde que o tratamento médico se tornou a terapia de primeira linha para tratar HPB. Em 1998, 36% dos homens submetidos à RTU de próstata tinham sido previamente tratados com medicamentos. Esta taxa aumentou para 87% em 2008.

Esses achados mostram que houve um aumento significativo na prevalência de complicações relacionadas à progressão da HPB antes da cirurgia. A alta falha no esvaziamento da bexiga após a RTU da próstata é devido à hipocontratilidade do detrusor. Desta maneira, deve ser contraindicada a manutenção do tratamento médico. Portanto, a não melhora do jato está mais relacionada a deterioração do detrusor devido ao tratamento médico prolongado. Assim, realizar a cirurgia antes do desenvolvimento da deterioração do detrusor é fundamental. Isto evita os casos de bexiga hipoativa.

Em nosso estudo, o HoLEP foi eficaz para tratar pacientes com próstata grande e pequena. Portanto, quando o tratamento médico não é eficaz, os cirurgiões devem realizar tratamento cirúrgico sem hesitação. Isto diminui o tempo entre o tratamento médico e a cirurgia. Assim, proporciona ao paciente a oportunidade de se submeter à cirurgia dentro do tempo apropriado, independentemente do tamanho da próstata. Saiba o que é o HoLEP.

Contratura do colo da bexiga

A contratura do colo da bexiga é uma das complicações mais comuns de retratamento da obstrução prostática devido à HPB. Isto é mais frequente em pacientes com próstata menor.

Krambeck et al documentaram correlação entre o tamanho da próstata e a contratura do colo da bexiga pós-operatório. Eles realizam incisão do colo da bexiga de rotina após HoLEP em pacientes com próstata menor que 40 mL. No presente estudo, 3 pacientes (10% dos pacientes com próstata menor que 30 mL) tiveram contratura do colo da bexiga. Eles foram submetidos à incisão transuretral do colo da bexiga. Nenhum paciente com próstata maior que 30 mL desenvolveu contratura do colo da bexiga. Esses três pacientes realizaram HoLEP precocemente durante a curva de aprendizado, o que provavelmente explica as complicações. Nenhuma complicação cirúrgica importante foi observada em nossa série de estudos, incluindo lesão na bexiga durante a morcelação. Assim como, nenhum paciente teve incontinência urinária após HoLEP.

Curva de aprendizado difícil do HoLEP

A principal desvantagem do HoLEP é sua curva de aprendizado. O HoLEP é tecnicamente mais difícil tanto para próstatas grandes como pequenas. Nas próstatas pequenas, a enucleação requer habilidade e a perfuração capsular pode ocorrer com maior frequência. Também parece ser difícil identificar o plano apical para enucleação em próstatas pequenas. Experiência cirúrgica é necessária para reduzir as complicações do HoLEP em pacientes com próstata pequena. Saiba mais sobre a indicação do HoLEP.

Conclusões

Quando os tratamentos médicos são ineficazes, HoLEP é uma intervenção eficaz para pacientes com uma próstata pequena.

Reflexões sobre o artigo: Cirurgia após falha das drogas na HPB

O HoLEP é considerado o tratamento padrão ouro para próstata maiores que 80 gramas. Ambas sociedades, americana e europeia de urologia apontam como nível de evidência 1b.

O HoLEP exige aprendizado da técnica e aquisição de matérias para realizar o HoLEP. Assim, tem sido empregado como método preferencial para desobstruir pacientes com próstatas maiores que 40 gramas.

Por outro lado, para próstatas menores isto não é a regra. Já está consagrada com excelentes resultados, que a prostatotomia ou incisão prostática é muito eficaz. Além disso, os pacientes podem receber alta até no mesmo dia da cirurgia. Outra vantagem é a manutenção da ejaculação que ocorre em mais de 80% operados. Já HoLEP, mesmo nos pacientes com próstatas menores que 30g, o risco deve ser maior que 60%. Portanto, ao meu ver não está justificado o HoLEP.

O problema da contratura do colo vesical (estreitamento entre a bexiga e a loja prostática operada)

Outro problema é que pacientes com próstatas menores evoluem com mais contratura do colo vesical. Portanto, um percentual deles podem necessitar nova cirurgia para desobstrução do jato urinário. Isto praticamente não ocorre com a prostatotomia. Por outro lado, nesta pode com o tempo pode ocorrer obstrução pelo crescimento da próstata. Contudo, isto geralmente ocorre depois de 10 anos, quando ocorre. Nesta fase pode-se realizar enucleação endoscópica da próstata – HoLEP ou a cirurgia clássica: cirurgia endoscópica transuretral da próstata (RTUP).

É importante observar que o atraso em indicar a cirurgia para desobstruir a próstata causa danos a musculatura da bexiga. São eles: hipo ou hiperatividade do detrusor, diminuição da sua capacidade em armazenar urina, espessamento da parede, etc. As vezes, o atraso pode ser tão prejudicial que nem mesmo com cirurgia, o paciente recupera uma boa condição miccional.

Vantagem clara da cirurgia após falha das drogas na HPB

Portanto, o tratamento cirúrgico adequado pode impedir o dano irreversível na bexiga cronicamente obstruída pela próstata, como a bexiga hipoativa. O uso continuado de medicamentos pode minimizar que esteja ocorrendo este dano a bexiga.

Outra vantagem, a cirurgia evita gastos com medicamentos que são as vezes tomados pelo resto da vida.

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Referência

https://uroweb.org/guideline/treatment-of-non-neurogenic-male-luts/

https://www.drfranciscofonseca.com.br/bkp-2021/holep-enucleacao-da-prostata-com-holmium-laser/

https://synapse.koreamed.org/DOIx.php?id=10.5534/wjmh.17011