A técnica da cirurgia de Bricker deve ser feita com critérios padronizados. Desta maneira, as complicações são menores. A complicação pode colocar os pacientes em risco de vida. Saiba mais sobre cistectomia radical.

Cuidados pré-operatórios

Avaliação clínico-laboratorial e correção hematológica e bioquímica. Recomenda-se realizar preparo mecânico se for feita com a cistectomia, mas hoje em dia esta conduta está sendo questionada. Boa hidratação na véspera da cirurgia. Deve-se marcar a melhor posição para a ostomia no abdômen. O preparo da pele é feito na sala de cirurgia.

Posição na mesa cirúrgica

Se for realizada apenas a cirurgia de Bricker, o paciente deve ser colocado em decúbito dorsal horizontal. Se for realizada cistectomia radical, o homen é colocado em DDH com hiperflexão sacro-lombar (posição de canivete). Todavia, a mulher é posicionada em posição de litotomia, de preferência com bota. Além disso, é importante o uso de meia elástica para prevenção de trombose venosa profunda. Se possível use massageador mecânico. A cirurgia para mulher, a posição de litotomia é importante para o segundo auxiliar posicionar a ressecção da cupla vaginal.

Indicações da cirurgia de Bricker:

1) Cistectomia radical em portadores de câncer de bexiga

• pacientes com performance clínico mais rebaixado,
• com doença mais avançada localmente (estádio pT3b-pT4), N1-2

2) Paciente com outras neoplasias que invadem a bexiga, como de órgãos ginecológicos. Nestes casos há indicação de esvaziamento pélvico anterior

3) Pacientes que estão com bexiga desfuncionalizada:

• bexiga neurogênica, em pacientes com bexiga de pequena capacidade
• pacientes submetidos à radioterapia pélvica e que progressivamente foram perdendo a capacidade funcional da bexiga. Muitos casos tinham esta complicação antes da radioterapia não-conformacional. A radioterapia em pacientes portadores de câncer de colo uterino estádio IIIb e IV.

4) Pacientes que apresentam hematúria incoercível como cistite actínica e tumor vesical necrótico e volumoso, geralmente músculo-invasivo.

5) Tumor de bexiga avançados com hematúria franca e que não são candidatos a cistectomia pela extensão locoregional da doença. Estes pacientes devem ser derivados e são submetidos a terapia neoadjuvante (radio e/ou quimioterapia). Saiba mais para minimizar as complicações pós-operatória em cirurgia de grande porte.

Incisão cirúrgica

Depende da finalidade da cirurgia, se apenas for indicada a derivação urinária ou cirurgia de Bricker, a incisão pode ser menor. Nos casos de cistectomia radical ou exenteração pélvica, a incisão deve ser a infra-umbilical. Assim, as incisões que avançam acima do umbigo são mais vulneráveis à evisceração.

Demarcação da pele

Com uma caneta dermográfica deve-se avaliar o melhor local para o posicionamento na pela da boca da estomia. Assim, se avalia o paciente em pé, deitado, sentado e curvando-se. Sempre se evita as dobras para que a ostomia seja a fixação da placa não se adapte bem. Não pode ocorrer infiltração da urina na placa. Desta maneira, não haverá extravasamento da urina para as vestes dos pacientes. O odor próprio da urina na roupa do paciente, traz como conseqüência sua exclusão e isolamento social. Este quadro é proibitivo e portanto, o paciente deve ser reoperado para novo posicionamento da placa.

Não se deve esquecer que uma ostomia funcional traz esperança e vida normal ao seu portador. Geralmente o paciente não apresenta cheiro de urina. Além disso, o estoma fica escondido pela suas roupas. Os pacientes com o Bricker podem ter vida social melhor do que os que foram submetidos a neobexiga ileal. Nestes ocorrem até 30% de enurese noturna. O esfíncter externo se relaxa durante o sono.

Onde se deve isolar a alça ileal para confecção do Bricker

Escolhe-se um seguimento de alça ileal proximal a 25cm do ceco. Se for menor pode-se impedir a absorção da vitamina B e portanto, ter anemia. Geralmente 25cm de íleo é o suficiente para chegar bem a pele do abdômen.

Todavia, nos obesos deve-se ressecar um segmento maior, de 25 a 30cm. Nestes pacientes pode-se realizar a ostomia com a técnica de Turnbull. O tamanho maior pode ser mais prudente nos casos onde o o ureter é menor distalmente. Nesta técnica se fecha a boca proximal. Ela serve para subir a ostomia com maior facilidade, sem sofrimento ao mesentério. A boca proximal fechada fica perdida do subcutâneo ou fixada com pontos na aponeurose. Desta maneira, a alça sobe em jota. A boca da ileostomia é aberta em segmento apropriado.

Pode-se colocar um bastão para acomodar a ostomia nos dias inicias do pós-operatório. Uma vez cicatrizada a ostomia, se remove o bastão. Esta técnica é de grande valia, pois se pode colocar a placa com perfeição. Desta maneira, evita-se uma boca de ostomia retraída. Sua fixação estará prejudicada e causa descolamento da placa com perda de urina. Por isso, este quadro clínico é absolutamente nefasto para a vida do paciente.

Quanto se tem que ligar os vasos do mesentério?

Este conceito é fundamental e sempre deve ser o menor possível para que possamos realizar a cirurgia. Quanto mais irrigado estiver o segmento escolhido para a confecção do Bricker menores serão os problemas isquêmicos. Portanto, esta conduta é fundamental para se evitar a fístula urinária.

A posição do Bricker

Geralmente se posiciona na fossa ilíaca direita. Portanto todo segmento ileal ficará a direita do paciente. A boca proximal do Bricker deve ser fixada no retroperitônio para que se evite sua mobilidade. Por isso, este cuidado é importante para impedir que alça do Bricker seja  estimada no pós-operatório favorecendo a fístula ureteral. A boca distal deve ser evertida. Ela deve ser posicionada 1 cm acima da pele para o ajuste da placa sem dificuldade. Desta maneira, se evita a temida dermatite urêmica, causadora de dor e infecção cutânea, as vezes de difícil resolução.

A cirurgia é feita a direita e portanto, os problemas pós-operatórios aí se localizam. Por esta razão, deve ser posicionado o dreno na fossa ilíaca direita. O da minha preferência é o sistema fechado de Blacke ou Jackson-Pratt. O dreno colocado na fossa ilíaca esquerda passa sobre as alças e por isso pode causar íleo paralítico prolongado.

Confecção da anastomose íleo-ileal

O uso do Stapler linear de 60 mm facilita a anastomose e com consequente diminuição do tempo operatório. Tenho como norma realizar uma segunda sutura com fio monofilamentado 4-0 sobre a sutura. Desta maneira, evita-se a fistula intestinal nestes pacientes por vezes desnutridos. A anastomose íleo-ileal fica acima do segmento ileal isolado para confecção do Bricker. Todavia, no pacientes irradiados dou preferência a realização manual em dois planos.

Preparo da alça ileal isolada

Deve-se realizar lavagem mecânica exaustiva com soro fisiológico, até que todo conteúdo fique limpo. Assim, usamos uma seringa de 60 ml acoplada na boca proximal e com saída para cuba rim contralateral.

Isolamento dos ureteres

O ureter esquerdo deve ser o mínimo possível desvitalizado. Portanto, todo suplemento arterial deve ser preservado. Um ureter pouco vascularizado é igual a fístula uretero-ileal em pós-operatório. Desta maneira, uma vez isolado, passa-se o ureter para a direita por debaixo do mesocólon esquerdo.

Anastomose ureteroileal

Deve ser feita com pontos separados de fio absorvível monofilamentado 4-0 ou 5-0. A boca do ureter pode ser espatulada para que ocorra aumento da sua luz. Desta maneira, evita-se a estenose da anastomose. Não é necessário realizar mecanismo anti-refluxo. A derivação é de baixa pressão e não causa refluxo ao trato urinário superior. Contudo pode ocorrer raros casos de pielonefrite. Alias, só se trata os casos sintomáticos, com febre e urina fétida.

Pode-se colocar um catéter ureteral em jota único pode no ureter. Além de posicionar anastomose poderá ter importante no pós-operatório, caso ocorra fístula urinária. Pode-se realizar uma pielografia. Esta imagem pode ser útil no planejamento da reoperação.

A anastomose uretero-ileal pode ser feita separadamente na alça ileal. Quando há dilatação ureteral é possível anastomosar os ureteres entre si com sutura contínua. Depois disto, se realiza a anastomose da boca ileal com os ureteres. Mesmo neste tipo de derivação, vale a pena se deixar os cateteres ureterais em cada pelve renal.

Fundamental para boa evolução da derivação urinária incontinente- cirurgia de Bricker:

É absolutamente fundamental deixar uma sonda de Foley para vencer a aponeurose e musculatura da parede vesical. Assim, se usa uma Foley 18 ou 20 Fr fixada com ponto de Nylon 2-0 na ostomia. Esta sonda impede a hiperpressão líquida dentro da alça ileal. Quando colocada, evita-se a fistula urinária. Isto ocorre por conta da dor no pós-operatória que causa contração da musculatura abdominal sobre a alça do Bricker.

Posicionamento da alça ileal na pele

Faz-se a sutura da alça ileal com a pele com pontos separados de vicryl- 3-0. Esta fixação deixa a boca ileal evertida a mais ou menos 1cm da pele. Assim como, deve-se realizar pontos para fixar o seguimento ileal na aponeurose. Desta maneira, evita-se seu afundamento pelo natural íleo no pós-operatório.

Fechamento do meso e da cavidade

O fechamento dos mesos da anastomose íleo-ileal é feito após a subida do Bricker para a pele.

O fechamento da aponeurose pode ser feito com fio duplo de nylon 0, por ser rápido e resistente. A pele pode ser fechada com sutura intradérmica ou pontos separados conforme o caso. Assim, nos obesos separado e nos magros contínua. Assim, a cirurgia de Bricker se bem executada raramente causa complicações.

Referência

http://www.auanet.org/guidelines/bladder-cancer-non-metastatic-muscle-invasive-(2017)#x4425

https://uroweb.org/guideline/bladder-cancer-muscle-invasive-and-metastatic/