A cólica renal, após seu primeiro episódio, tem chance de recidiva de 50% em 5 anos. A formação do cálculo renal é um evento que acomete em até 15% da população geral. O pico de incidência ocorre dos 25 aos 50 anos de idade. Todavia, também pode acometer crianças.
As crises de
cólica renal são mais incidentes no verão, raça branca,
obesos, pessoas que trabalham em ambientes quentes, com obstrução do trato urinário, hábitos alimentares inapropriados, sedentarismo,
infecção do trato urinário recidivantes, distúrbios metabólicos,
diabetes, medicamentos, uso de quimioterapia, alteração do
pH urinário, baixo volume urinário (desidratados), imobilização prolongada, hiperparatireoidismo,
obesos em pós-operatório de
cirurgia bariátrica, ressecção intestinal e doença intestinal inflamatória crônica. Portanto, todos estes pacientes podem apresentar
cólica renal de novo.
A recidiva de cólica renal
A chance de recidiva da cólica renal ocorrer em até em 5 anos é de 50% após o primeiro episódio. Contudo, a uma clara associação com antecedentes familiares dos pacientes afetados.
Quando o cálculo renal é recidivante, o que podemos fazer? Os fatores devem ser investigados para modificar hábitos ou intervir com medicamentos para diminuir as crises renais. Por isso,
cabe ao médico procurar a causa do evento.
Os pacientes que tiveram uma
cólica renal relatam que foi uma dos piores dores que viveu. Viver esta dor ninguém quer que se repita.
Geralmente os
cálculos renais menores que 5 mm causam dor em
cólica mais forte do que os
cálculos maiores.
Cólica renal é causada pelo cálculo que obstruí o ureter.
A
cólica renal é sinal de que o
cálculo se alojou no uréter. Este é um órgão tubular que conduz a urina dos rins para a bexiga. Sua luz é virtual, mas quando obstruído pelo
cálculo, há distensão ureteral a montante. Detecta-se a hidronefrose, ou seja, dilatação renal que distende a cápsula renal, Neste momento, ocorre a terrível
cólica renal.
Este fenômeno reflete o regime de hiperpressão do sistema excretor urinário.
A contração da musculatura ureteral empurra o cálculo para baixo. Todavia, a maior dor ocorre quando o
cálculo tenta vencer a musculatura e o trajeto submucoso do ureter na bexiga. Após isto, uma vez na bexiga, a eliminação do
cálculo geralmente é indolor.
O controle da dor é tratado com diversos medicamentos, como o Buscopan composto
Ò associado a anti-inflamatórios. Por fim, pode se for necessário para combate da dor de forte intensidade, o uso de opiáceos. Nesta fase expulsiva do cálculo, quando ele está sendo eliminado não se deve forçar a hidratação, por que aumenta a dor.
Apesar da dor indesejável, é a forma do organismo para expulsar o cálculo e livrar-se da obstrução. Nesta fase o paciente experimenta uma sensação de urgência miccional intensa acompanhada de vontade de urinar a todo momento. Uma vez, na bexiga desaparece a cólica renal.
A descrição da dor pelo paciente nos revela a possível localização do
cálculo, se alto ou baixo no ureter. O
cálculo alto causa dor lombar e vai mudando com o deslocamento do
cálculo no ureter. Assim, pelo flanco até chegar na região inguinal.
As mulheres podem referir dor irradiada para a genitália externa. Nos homens, pode ocorrer dor referida no testículo. Quando o
cálculo está prestes a cair na bexiga, e por isso, o paciente tem vontade urinária imperiosa e com urgência miccional.
Hematúria e infecção por cálculo obstrutivo na cólica renal
O paciente pode apresentar urina cor de coca-cola até sanguinolenta. Paciente toxemiado, febril e com
cólica nefrética é de alto risco para disseminação sistêmica da infecção, a septicemia. Pode inclusive causar sua morte. Este paciente apresenta uma urgência médica. Deve receber antibioticoterapia e serem submetidos a desobstrução do sistema urinário, com um cateter de duplo jota. Esta conduta drena o sistema urinário infectado e impede a disseminação sanguínea da infecção bacteriana.
Esta conduta pode salvar vidas. Uma vez melhorada as condições clínicas, planeja-se a remoção do
cálculo.
O diagnóstico da localização do
cálculo no ureter é fundamental para seu tratamento. O padrão-ouro do diagnóstico é a tomografia sem contraste. Desta maneira, c
álculos menores que 3 mm são identificados em 86% e os maiores em 100%. As vezes, a radiografia simples do abdômen pode localizar o
cálculo e planejar a terapêutica.
Os
cálculos com composto com cálcio, fosfato de cálculo,
oxalato de cálcio mono e dihidratados são os mais facilmente localizados. Outros
cálculos têm radiopacidade fraca, magnésio amônio fosfato, apatita e cistina. Entretanto, este exame não pode revelar os cálculos radiotransparentes, cálculo de ácido úrico, 2,8-dihidroadenina e xantina, com incidência de 10-15%. O ultrassom pode ser usado no planejamento. Este exame pode mostrar o
cálculo apenas se estiver dentro do rim, no uréter proximal ou terminal. Este exame é ineficaz para revelar o
cálculo localizado no terço médio do uréter.
O exame de urina tipo I pode revelar
hematúria e a
presença de cristais na urina. Seu conhecimento é pista da composição do
cálculo renal. Pode-se administrar medicamentos que podem dissolver o
cálculo e abreviar o tempo de
cólica renal.
Qual cálculo renal sai espontaneamente?
Os
cálculos renais menores que 5 mm são eliminados em quase 100%. Contudo, o tempo varia de 3 até 20 dias. Pode-se usar remédios que dilatam o ureter terminal, facilitando a eliminação do
cálculo impactado no uréter terminal. Este medicamentos são os alfa-bloqueadores.
Os
cálculos maiores que 5 mm geralmente são objeto de tratamento cirúrgico, seja pela litotripsia extracorpórea. Nesta, ondas de choque externa que são aplicadas sobre o
cálculo, fragmentando-o para que seja eliminado ou por ureterolitotripsia endoscópica. Neste caso, é passado ureteroscópio no ureter para a visualização do
cálculo e fragmentado com laser.
Cálculos eliminados devem ser examinados para diagnóstico da sua composição química. Esta é a estratégia para a orientação dietética e medicamentosa. Assim, pelo menos dois terços dos cálculos têm em sua composição cálcio. Existem muitos tipos de
cálculos, mas os
cálculos puros são na verdade exceção a regra. Geralmente são mistos.
Tratamento
- os pacientes devem aumentar a ingesta de líquidos diário até deixar a urina clara. A recorrência de cálculo em 3 anos de 12% nos hidratados contra 27% dos não-hidratados. A água dilui os cristais existentes na urina e torna mais difícil sua agregação,
- deve-se diminuir a ingesta de proteínas animais para reduzir a excreção de cálcio, oxalato e ácido úrico,
- aumentar a ingestão de suco de frutas cítricas porque neutraliza a carga de ácidos provenientes das proteínas animais,
- aumentar atividade física, ingerir dietas hipossódicas (diminui sódio, cálcio, pH e aumenta o citrato urinário),
- hipolácteas e com alto teor de fibras (os vegetarianos têm menor frequência de litíase renal),
- restrição de oxalatos (espinafre, batata doce, chocolate, coca-cola, cereais multi-grãos, manteiga de amendoim, feijão verde, chá, áipo, tomate e nesta ordem por quantidade de oxalato existente).
Medidas clínicas específicas
A desidratação concentra a urina, baixa o
pH urinário, aumenta o cálcio urinário, diminui o citrato e por isso, facilita a formação de cálculos de cistína e de
ácido úrico.
A exposição solar aumenta a produção de vitamina D, aumenta a hipercalciúria e favorece a formação de
cálculos ricos em cálcio.
Outro fator é a
cirurgia bariátrica e nas cirurgia de desvio intestinal por que aceleram a absorção de
oxalato. Estes pacientes devem aumentar a ingestão de água, aumentar o consumo de
citratos pelo consumo de
frutas cítricas. Mais ainda, o melhor é o limão, que causa queda do
oxalato e do cálcio urinário.
A restrição de proteínas e sal é importante para diminuir a recidiva da formação litogênica. Deve-se ingerir dietas hipossódicas por diminuir sódio, cálcio, pH e aumenta citrato urinário, além disso, aumentar o teor de fibras e restringir os
oxalatos.
A obesidade, o diabetes mellitus e a síndrome metabólica devem ser combatidas com medidas dietéticas e estímulo as atividades físicas. Assim, eles formam três vezes mais
ácido úrico que a população geral.
Por fim, é importante aumentar a ingestão de líquidos, de
frutas cítricas para aumentar o
citrato na urina, principalmente pelo suco de limão (rico em citrato e magnésio), que é importante fator protetor de
litíase renal.
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Referência
http://www.auanet.org/guidelines/stone-disease-medical-(2014)
https://uroweb.org/guideline/urolithiasis/