Criptorquidia - Importância do tratamento?
Criptorquidia é uma doença congênita, onde não se pode palpar o testículo no escroto, deixando a bolsa testicular vazia. Pode ser uni ou bilateral.
Criptorquidia
A criptorquidia é uma doença congênita, onde não se pode palpar o testículo no escroto, deixando a bolsa testicular vazia. Contudo, pode ser uni ou bilateral.
Na criptorquidia verdadeira não se palpa o testículo, tanto na bolsa testicular como dentro do canal inguinal. Está localizado no retroperitônio, ou seja, na região posterior ao abdômen. Todos recém-nascidos com caraterística do sexo masculino, com testículos bilaterais não-palpáveis devem ser avaliados porque podem ter distúrbio do desenvolvimento sexual, especialmente crianças com hipospadia severa. Nestas crianças, o meato uretral não chega na glande.
Embriologicamente, os testículos surgem no retroperitônio e descem para se localizarem fora do abdômen, no escroto. Os testículos surgem próximo dos rins, sendo que estes sobem para se localizarem na região lombar enquanto que os testículos descem.
Quando ocorre alguma anomalia anatômica como má formação do cordão espermático como por serem mais curto, ele não conseguem chegar no escroto. Mas, pode ocorrer nesta descida alguma obstrução mecânica a sua passagem que o impede de chegar na bolsa testicular. Entre estes dois defeitos, o pior é o primeiro, pois a má formação é primária dos elementos do cordão. Entretanto, outras anormalidades locais podem ocorrer, como má formação dos epidídimos (órgão posterior ao testículo, envolvido no amadurecimento dos espermatozóides) ou mesmo, disjunções entre o testículo e o epidídimo.
Distopia testicular e testículo ectópico
Quando se sente o testículo no canal inguinal, chamamos de testículo distópico ou seja, intracanalicular. Pode também ser palpado no subcutâneo da região inguinal, na raiz da coxa, e chamamos de testículo ectópico. Entretanto, existem raros casos de anorquia, ou seja, ausência da for testicular ou por que sofreram atrofia causada por torção intra-útero ou após o nascimento.
Os testículos começam a sofrer lesão definitiva após o sexto mês, se estiverem localizado fora da bolsa testicular. A transformação normal da espermatogonia fetal para a do tipo adulto ocorre ao redor dos seis meses. Portanto, a partir dai começam a se degenerar se os testículos não forem posicionados na bolsa testicular.
A densidade das células germinativas diminuiu ao longo do tempo, começando ao redor do final do primeiro ano.
As espermatogonias estavam ausentes em 30 a 40% dos testículos que não foram operados até os dois anos de idade. Em meninos com criptorquidia unilateral, os espermatócitos não foram vistos no testículos operados e estavam presentes em apenas 19% dos testículos contralaterais em meninos de quatro a cinco anos.
A espermatogênese estava ausente na maioria dos testículos abdominais unilaterais pós-púberes.
Sinais e sintomas de criptorquidia
O sinal mais importante dos pacientes com criptorquidia ou distopia testicular é a ausência de testículo dentro da bolsa. Contudo, pode ser uni ou bilateral.
Os testículos mais favoráveis são os palpados dentro do canal inguinal. Por outro lado, os criptorquídicos apresentam maiores anomalias, por ser um testículo mais disgenéticos, assim como por ocorrer mais anormalidades no epidídimo.
Normalmente, os testículos criptorquídicos são acompanhados de anomalia estrutural da parede abdominal, a hérnia inguinal. Os testículos distópicos são mais vulneráveis a torção testicular, com risco 10 vezes maior que os testículos localizados na bolsa. A isquemia arterial é causada pela torção do cordão espermático. O sinal mais importante é dor aguda e deve ser resolvida por cirurgia em 6 horas do seu início. Caso isto não seja feito, o testículo é completamente danificado e deve ser removido.
Os testículos localizados no canal inguinal são mais vulneráveis ao trauma, por compressão contra o púbis.
Diagnóstico da criptorquidia
Testículos distópicos e criptorquídicos são diagnosticados ao nascimento em torno de 3% na gestação a termo. Ao final do primeiro ano em 1%. Entretanto, nas crianças pré-maturas sua incidência está em torno de 30%. Porém, desde que não ocorram anormalidades no canal inguinal, ou seja, por onde passam o testículo, epidídimo e cordão espermático. Todavia, estes testículos chegam a sua localização final na data prevista gestacional para a data do parto normal. Descida espontânea é rara depois de seis meses de idade.
Os testículos distópicos podem ser confundidos com testículos retráteis, que ocorrem pela ação do músculo cremastérico do cordão espermático. Este músculo posiciona os testículos conforme a temperatura corporal. No inverno geralmente os testículos são posicionados mais alto na bolsa. Sua ação mais forte se interrompe na adolescência pelo aumento da testosterona. Por consequência, ela cria condições para fixação definitiva e amadurecimento.
Os testículos são estimulados na sua descida pela produção da testosterona intra-útero. A sua deficiência pode ser a causa da anormalidade. Há forte possibilidade destes testículos serem mal formados embriologicamente.
Tratamento da criptorquidia
As razões para tratamento de criptorquidia incluem a redução dos riscos de infertilidade, neoplasia testicular, torção e/ou hérnia inguinal.
O tratamento ideal deve ser feito após os 6 meses para diminuir as lesões causadas pelo aquecimento do testículo fora da bolsa escrotal. As espermatogonias são mais sensíveis ao calor do que as células de Leydig. Estas últimas secretam testosterona, androstediona e dehidroepiandrosterona (DHEA), quando são estimuladas pelo hormônio luteinizante, produzidas na adeno-hipófise. Esta é a glândula central que comanda todos as glândulas endócrinas do corpo.
Os testículos devem ficar fora do abdômen, em temperatura menor que 1,5-2 graus centígrados do temperatura corporal, de 37. Por isso, ocorre na maioria dos mamíferos. Por consequência, o tratamento antes de dois anos, idealmente no primeiro ano, está associado com aumento do crescimento testicular e portanto, melhoria do potencial de fertilidade.
A permanência do testículo intra-abdominal causa lesão permanente da espermatogônia, que é a célula primordial para formação dos espermatozóides. Além disso, pode induzir a neoplasia testicular ou seja, tumor seminomatoso ou tumores não-seminomatosos.
Crianças operadas após os dois anos estão mais sujeitas ao câncer de testículo. A cirurgia a definitiva é a orquiectomia, ou seja a retirada do testículo. Pode ser a cirugia definitiva para cura ou ser o primeiro passo para o planejamento terapêutico.
Criptorquidia pode ser prenúncio do câncer de testículo
A criptorquidia aumenta a chance de câncer do testículo de quatro a catorze vezes. Entretanto, o maior risco para desenvolver câncer são os casos com testículos criptorquídicos bilaterais, com risco relativo 9,8 vezes maior. Por isso, estas pessoas devem ser acompanhas pelo risco do câncer de testículo. Sabendo disto, qualquer aumento testicular observado pelo auto-exame deve-se procurar seu médico imediatamente. O tratamento precoce do câncer de testículo é curável pela cirurgia, em taxa próxima dos 100%.
No segundo semestre pode-se instituir o tratamento hormonal. A gonadotrofina coriônica intramuscular semanal, aplicada por 6 semanas, estimula a descida do testículo para a bolsa. Contudo, esta terapêutica é mais eficaz nos testículos com localização intra-caniculares mais distal, mas é efetiva em torno de 10%.
A orquidopexia, é uma exploração cirúrgica onde se abre o canal inguinal para se atingir o testículo. Deve-se liberá-lo das aderências que o fixam e colocá-lo dentro do escroto. Por isso, os piores casos apresentam cordão espermático curto para que se possa descê-lo para a bolsa testicular. Nestes casos, os testículos são deixados o mais baixo possível no canal inguinal. Então no futuro, quando a criança estiver maior Desta maneira, realiza-se a segunda cirurgia com maior facilidade.
De maneira geral, deve-se operar o mais cedo possível para evitar lesão da espermatogonia e portanto, para preservar a fertilidade.
Na orquidopexia deve-se reparar a hérnia inguinal por que sempre acompanha estes casos de criptorquidia.
Prevenção
A criptorquidia é uma doença congênita e portanto, não há como fazer sua prevenção. De maneira geral, os portadores desta anomalia congênita são mais frequentemente subférteis na idade adulta.
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