O que é divertículo de bexiga?

O divertículo de bexiga ou vesical é uma invaginação da mucosa da bexiga, de causa congênita ou adquirida. Causa um reservatório de urina lateral a bexiga. Quando a pessoa urina, este reservatório se enche e ao parar de urinar, a urina volta para dentro da bexiga. Esta saculação pode em alguns casos ter volume até maior que a própria bexiga. Assim sendo, é uma hérnia da mucosa da bexiga através das fibras musculares da parede da bexiga. Esta retenção urinária crônica pode causar infecção do trato urinária de difícil solução clínica.

Portanto, nestes casos está indicada sua remoção cirúrgica e tratamento da sua causa. Assim, quando adquirido, que ocorre na maioria das vezes, é causado por obstrução ao fluxo urinário. A maioria dos casos é causado pela obstrução infra vesical. Ou seja, pelo crescimento obstrutivo da uretra quando a ela passa pela próstata ou por estreitamento uretral (estenose uretral). Portanto, ambas situações causam obstrução ao fluxo urinário. Geralmente ocorre de forma lenta e progressiva. Saiba mais sobre a obstrução infra vesical (HPB).

Por que ocorre o  divertículo vesical?

O divertículo de bexiga ocorre geralmente pelo regime de hiperpressão dentro da bexiga. Geralmente é diagnosticado em paciente com sinais e sintomas de obstrução infra-vesical. Nestes casos, geralmente a parede da bexiga está cronicamente afetada. A hiperpressão causa uma invaginação da mucosa da bexiga nos pontos de menor resistência na parede da bexiga. Assim sendo por onde penetram os vasos sanguíneos, artérias e veias, são os pontos mais frágeis.

Geralmente ocorrem onde os vasos entram na parede vesical, ou seja na porção póstero-lateral e inferior na bexiga e geralmente próximo dos meatos ureterais (por onde chega a urina na bexiga). Desta maneira, a mucosa da bexiga vai saindo por este orifício que aos poucos vai aumentando e alargando para fora da bexiga. Pode ocorrer divertículos únicos ou múltiplos. O problema clínico piora quando ocorre infecção bacteriana que piora a situação anatômica e funcional da bexiga.

Na criança o divertículo ocorre por falha na formação do detrusor (músculo da bexiga), geralmente por hipoplasia muscular em algum segmento vesical. Geralmente ocorre nas proximidades dos meatos ureterais. Não há sinais de trabeculação da parede vesical (bexiga de esforço), mas por ocorrer em casos de bexiga neurogênica, quando ocorre a dissinergia músculo-esfincterina. Esta apresentação pode ocorrer mais raramente no adulto.

A conduta é sempre diagnosticar porque ocorreu o regime de hiperpressão na bexiga. Alguns remédios pode aliviar temporariamente, como os alfa bloqueadores que atuam na musculatura lisa do colo vesical e da próstata abrindo a uretra prostática ao se urinar. Contudo, na maioria dos casos, quando o divertículo de bexiga é mais volumoso deve ser removido cirurgicamente. Somente desta maneira é possível acabar com o resíduo urinário.

Sintomas do divertículo vesical?

Os sintomas estão relacionados a fatores mecânicos (obstrutivos) e irritativos causados pela obstrução infra-vesical. Desta maneira, pode ocorrer jato fraco, micções repetidas em pouco volume (polaciúria) e sensação de esvaziamento incompleto da bexiga. Raramente pode ocorrer hematúria (sangue na urina). Geralmente é causado por obstrução do trato urinário inferior. Entretanto, na maioria dos casos é um achado observado em exames de imagem na investigação das queixas miccionais (achado incidental). Saiba mais sobre os sintomas obstrutivos da próstata e como o jato fica fraco.

Diagnóstico do divertículo de bexiga

O diagnóstico do divertículo vesical é feito clinicamente pela queixa clínica da dificuldade miccional, com jato fraco, afilado, com esforço miccional para melhorar o esvaziamento vesical, aos poucos e por muitas vezes, de dia e de noite.

Geralmente o exame que pode visualizar o divertículo é a ultrassonografia do trato urinário e da pelve, No homem é possível visualizar o tamanho da próstata e localizar o número e tamanho dos divertículos. Assim, a parede vesical pode estar espessada (bexiga de esforço), o que significa que ela por muitos anos vem realizando força para promover o esvaziamento vesical da urina.

A uretrocistografia retrógrada e miccional são importantes para avaliar sua localização e tamanho do divertículo. Além disso, na fase miccional pode-se observar dinamicamente o que acontece com o divertículo durante o esvaziamento vesical. Este exame é feito na sala de radiologia, de início em sua fase retrógrada, onde é desenhado a estrutura da uretra peniana e do seu segmento prostático. Depois, com a bexiga cheia do contraste pede-se para o paciente urinar. Desta maneira, o exame se torna dinâmico e pode se observar a funcionalidade do esvaziamento vesical. As vezes, o divertículo de bexiga nesta fase pode ser maior que a própria bexiga.

Por fim, a tomografia computadorizada pode mostrar o divertículo de bexiga em seu aspecto tridimensional dentro da pelve, seja masculina ou feminina.

Diagnóstico visual e urodinâmico

A cistoscopia é um exame endoscópico que com uma câmara o urologista pode observar todo a uretra e também a bexiga. Portanto, é possível ter um diagnóstico visual interno do trato urinário inferior (bexiga e uretra). Durante a cistoscopia pode-se ver a trabeculação da musculatura própria da bexiga, o que revela que a bexiga está com sua musculatura espessada. Portanto, ela expressa a obstrução crônica ao fluxo urinário pela uretra.

Além destes exames, é possível se avaliar a funcionalidade neurológica e muscular da bexiga, pelo estudo urodinâmico. Desta maneira é possível se investigar as pressões miccionais que ocorrem durante a fase de enchimento e esvaziamento vesical. O diagnóstico pode mostrar obstrução infra vesical e problemas relacionados a função neurológica da bexiga.

Mais ainda, o exame urina tipo I e cultura de urina pode comprovar a presença ou não da infecção do trato urinário e como se encontra a função renal.

Complicações do divertículo vesical

• Infecção do trato urinário de repetição, cistite e até infecção renal (pielonefrite)
• Refluxo vésico-ureteral
• Cálculo de bexiga
• Retenção urinária
• Bexiga com espessamento da parede vesical e redução da capacidade da bexiga (bexiga de esforço)
• Predisposição para desenvolvimento do câncer de bexiga, especialmente carcinoma espino-celular
• Insuficiência renal crônica

Tratamento do divertículo vesical?

O tratamento depende do correto diagnóstico da sua causa primária. Sendo a próstata, deve-se realizar a sua desobstrução por cirurgias endoscópicas como: prostatotomia, RTU de próstata, HoLEP, etc. Próstatas muito volumosa pode-se oferecer a cirurgia aberta da próstata, laparoscópica e robótica ou mesmo, o HoLEP. Se for uma estenose uretral deve-se proceder seu tratamento, geralmente endoscópico ou por ressecção do segmento estreitado.

O divertículo de bexiga, quando indicado a sua remoção pode ser feito por via aberta e por cirurgia minimamente invasiva: laparoscopia ou por cirurgia robótica. De nada resolve retirar o divertículo de bexiga, sem tratar a sua causa primária.  

Portanto, no adulto o divertículo de bexiga reflete uma situação de obstrução crônica ao fluxo urinário na uretra prostática (colo vesical e próstata), ou seja por onde sai a urina da bexiga para a uretra. O tratamento cirúrgico é imperioso para divertículos volumosos. Conduto, tratar a próstata, com drogas ou medicamentos é imperioso para impedir a piora do múscula da bexiga.

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Referências

https://uroweb.org/guideline/treatment-of-non-neurogenic-male-luts/

https://www.drfranciscofonseca.com.br/por-que-a-prostata-cresce/

https://www.drfranciscofonseca.com.br/tag/holep/