O holmium laser (HoLEP) vem se desenvolvendo rapidamente no tratamento dos sintomas do trato urinário inferior (LUTS). O crescimento benigno da próstata, hiperplasia benigna da próstata, acomete em homens com a idade.
O desenvolvimento da cirurgia da próstata foi enorme nos últimos 100 anos. No começo do século passado, a cirurgia de próstata era uma verdadeira ameaça a vida do paciente.
As técnicas abertas de prostatectomia exigiam tempo de internação ao redor de 60 dias. A cirurgia era realizada em etapas, com anestesias precárias para realização da prostatectomia a céu aberto. Inicialmente, se realizava a calha, a parede da bexiga era suturada a pele. Depois se removia a próstata digitalmente e no final da cirurgia eram colocadas compressas para tamponar o sangramento. Dois a três dias depois se removia o tampão para só depois desta fase se fechava a bexiga.
Nem é preciso dizer que muitos pacientes morriam por infecção. Entretanto, hoje é possível dar alta no dia seguinte da cirurgia, sem sonda uretral, com o paciente urinando.
A prostatectomia aberta, o HoLEP, ou seja, a enucleação endoscópica da próstata com laser de holmium e ressecção endoscópica com bipolar são a primeira escolha de tratamento cirúrgico para próstata volumosas, maiores de 80 g.
O holmium laser pode ser aplicada à próstata menores com melhores resultados a curto e longo prazo, com menores índices de re-operações, por remover a verdadeira porção adenomatosa da próstata.
O HoLEP é realizada como a cirurgia aberta, realizando sua dissecção com o corte do laser no plano exato entre o adenoma e a cápsula cirúrgica da próstata e desta maneira, removendo-o completamente.
A cirurgia enucleadora da próstata é realizada da uretra para o colo da bexiga. A cirurgia é regrada em seu plano cirúrgico, progredindo centímetro a centímetro, cortando e cauterizando os inúmeras veias e artérias, que nutrem o adenoma. Por esta razão, o sangramento no pós-operatório desta cirurgia é raro e contrastando portanto do que se observa em pacientes submetidos a cirurgia endoscópica ou a prostatectomia aberta. Nesta última, o leito operatório não pode ser adequadamente visualizado para hemostasia.
Entretanto, mesmo casos bem operada, com paciente saindo da cirurgia sem nenhum sangramento, pode ocorrer sangramento, com coágulos que obstruem a sonda. A obstrução causa muita dor pela distensão da bexiga. Por isso, estes pacientes podem ser re-operados para revisão cirúrgica.
No HoLEP, os três lóbulos da próstata são removidos e empurrados para a dentro da bexiga. São retirados pela morcelação. A próstata é removida em pequenos pedaços, por instrumento especial inserido através da câmera telescópica. As peças enviadas para Anatomia Patológica pode revelar câncer em torno de 5-10%. Saiba mais sobre tratamento das doenças que causam jato fraco .
Ao término do HoLEP pode-se ver toda a cápsula prostática, completamente livre do adenoma, com uma ampla loja prostática. Entretanto, o HoLEP exige experiência e habilidade endoscópica mais relevantes do cirurgião. O tempo para proficiência para execução da cirurgia é estimado em vinte cirurgias.
A sonda é colocada na bexiga para drenar a urina, enquanto se processa a cicatrização da cápsula prostática. Este processo geralmente se finaliza por volta de 3 meses, mas os sintomas miccionais melhoram após dez dias. A sonda permanece dentro da bexiga cerca de 24-36 horas antes de ser removido no dia da alta hospitalar. O soro fisiológico irriga a bexiga para diluir o sangue na urina e prevenir a formação de coágulos. Nas cirurgia abertas, os pacientes permanecem sondados por 7-10 dias antes de se remover a sonda. Para entender os cuidados no pré e pós-operatório de ressecção transuretral da próstata e por que a próstata cresce.
O hólmium de ítrio-alumínio garnet (Ho:YAG) tem comprimento de luz onda de 2.140 nm. É um laser de estado pulsátil que é altamente absorvido pela água e tecidos que contenham água, sendo que as células são ricas em água. A coagulação do tecido e a necrose causada pela sua ação estão limitados a 3-4 mm.
A enucleação com HoLEP alivia a obstrução da próstata e, secundariamente reduz os sintomas urinários. A penetração rasa do laser minimiza danos colaterais aos tecidos, com excelente visualização.
O laser holmium oferece alta potência com 50 Hz para uma incisão precisa, com carbonização reduzida e dano térmico mínimo aos tecidos atingidos pelo laser. A hemostasia, coagulação dos vasos, é conseguido por distanciamento de 2-3 mm do tecido. A maioria da energia é absorvida na água e assim, reduz a energia que atinge o tecido não-alvo, contribuindo para sua segurança.
A ardência miccional é a queixa mais comum, mas vai cedendo progressivamente com a cicatrização do leito cirúrgico. Ao término da cirurgia há um tecido inflamado. Nesta fase é possível que o paciente apresente pequenas micções em intervalos curtos que vai desaparecendo com a epitelização da loja prostática.
Comparado com a ressecção transuretral da próstata (RTU), o HoLEP tem menor tempo de cateterização e de hospitalização. Alguns pacientes se sentem extremamente incomodados pela permanência da sonda na uretra após a cirurgia.
Outra preocupação dos pacientes é o sangramento, comumente vistos na RTU da próstata e muito menos observados pelo HoLEP. Entretanto, potência, continência urinária e complicações avaliados aos 48 meses eram idênticos entre HoLEP e a RTU da próstata.
Três meta-análises mostraram que HoLEP tem menor tempo de cateterização e internação, perda de sangue reduzida e menos transfusões de sangue. Por outro lado, Há um maior tempo de operação do que a ressecção transuretral da próstata. Não foram observadas diferenças significativas entre HoLEP e RTU da próstata para estenose uretral (2,6% vs. 4,4%), incontinência urinária (1,5% vs. 1,5%), e re-intervenção (4,3% vs. 8,8%). O HoLEP é superior a cirurgia aberta quanto a perda de sangue, o tempo de cateterismo e de internação. Geralmente, o tempo de sondagem na cirurgia aberta é de 7 a 10 dias.
HoLEP é realizado com segurança em pacientes com uso de drogas anticoagulantes. Em um estudo com 83 pacientes, a transfusão de sangue foi necessária em sete pacientes (8%). Um estudo comparou os resultados do HoLEP entre 39 pacientes que estavam em tratamento anticoagulante no momento da cirurgia, e 37 sem anticoagulantes. Nenhuma transfusão foi necessária e as taxas de complicações não foram significativamente menores pela técnica HoLEP.
O HoLEP causa queda do PSA, geralmente menor que 2 ng/mL, para níveis baixos após a cirurgia. A meia vida do PSA é 2,3 dias, o seja, após este período ocorre queda pela metade do PSA inicial até chegar ao seu valor mínimo. Entretanto, as células da zona periférica e central da próstata ficam produzindo PSA. Desta forma, fica mais fácil identificar um paciente que desenvolve o câncer de próstata pelo aumento do PSA no seguimento. Saiba mais sobre a queda do PSA após a cirurgia do HPB.
Quem opera de HPB, fica com a zona periférica da próstata intacta e portanto pode desenvolver câncer de próstata.
O impacto sobre a função eréctil e ejaculação retrógrada é comparável entre HoLEP, cirurgia endoscópica e prostatectomia aberta. Contudo, a função erétil não diminuiu abaixo do valor basal em ambos os grupos. Três quartos dos pacientes sexualmente ativos tinham ejaculação retrógrada após HoLEP, assim como para todos operados da próstata.
O HoLEP é procedimento que exige experiência e habilidade endoscópica mais relevante para sua execução. Portanto, o amadurecimento do cirurgião ocorre pela entendimento da técnica.
A experiência do cirurgião é considerado o fator mais importante para diminuir a ocorrência das complicações no pós-operatório.
É normal o paciente referir queimação ao urinar, frequência aumentada miccional por um período de tempo após o procedimento.
Outras complicações incluem:
Caso queira saber sobre cuidados com cirurgia endoscópica da próstata.
O HoLEP pode ser realizado para operar próstatas de todos tamanhos. Visto que, em mãos experientes é superior a RTU da próstata, prostatectomia aberta em segurança, eficácia e durabilidade a longo prazo.
O HoLEP tem potencial para se tornar o novo padrão de ouro para o tratamento da HPB. Entretanto, a curva de aprendizado é mais difícil para sua execução perfeita. Por isso foi retardado a aceitação do HoLEP em vários centros mundiais. Hoje esta cirurgia é feita rotineiramente em vários hospitais na América do norte e Europa. Portanto, o domínio da técnica exige maior perseverança do cirurgião para obter o seu domínio e os desejados bons resultados duradouros.
A experiência com HoLEP é longa, com mais de 15 anos de resultados clínicos. Atualmente, o HoLEP é considerado o tratamento padrão ouro para tratar pacientes com HPB e peso maior de 80 gramas.
Em comparação com outras técnicas de tratamento para HPB, o HoLEP tem uma grande vantagem na eficácia, segurança e custo do procedimento. Saiba mais sobre cirurgia com laser no HPB.
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Referência
https://uroweb.org/guideline/treatment-of-non-neurogenic-male-luts/
https://www.europeanurology.com/article/S0302-2838(07)01095-0/pdf
Higienópolis Medical Center –
R. Mato Grosso, 306 – conj. 1608