O holmium laser (HoLEP) vem se desenvolvendo rapidamente no tratamento dos sintomas do trato urinário inferior (LUTS). O crescimento benigno da próstata, hiperplasia benigna da próstata, acomete em homens com a idade.

O desenvolvimento da cirurgia da próstata foi enorme nos últimos 100 anos. No começo do século passado, a cirurgia de próstata era uma verdadeira ameaça a vida do paciente.

As técnicas abertas de prostatectomia exigiam tempo de internação ao redor de 60 dias. A cirurgia era realizada em etapas, com anestesias precárias para realização da prostatectomia a céu aberto. Inicialmente, se realizava a calha, a parede da bexiga era suturada a pele. Depois se removia a próstata digitalmente e no final da cirurgia eram colocadas compressas para tamponar o sangramento. Dois a três dias depois se removia o tampão para só depois desta fase se fechava a bexiga.

Nem é preciso dizer que muitos pacientes morriam por infecção. Entretanto, hoje é possível dar alta no dia seguinte da cirurgia, sem sonda uretral, com o paciente urinando.

HoLEP, a cirurgia da próstata à laser

A prostatectomia aberta, o HoLEP,  ou seja, a enucleação endoscópica da próstata com laser de holmium e ressecção endoscópica com bipolar são a primeira escolha de tratamento cirúrgico para próstata volumosas, maiores de 80 g.

O holmium laser pode ser aplicada à próstata menores com melhores resultados a curto e longo prazo, com menores índices de re-operações, por remover a verdadeira porção adenomatosa da próstata.

O HoLEP é realizada como a cirurgia aberta, realizando sua dissecção com o corte do laser no plano exato entre o adenoma e a cápsula cirúrgica da próstata e desta maneira, removendo-o completamente.

A cirurgia enucleadora da próstata é realizada da uretra para o colo da bexiga. A cirurgia é regrada em seu plano cirúrgico, progredindo centímetro a centímetro, cortando e cauterizando os inúmeras veias e artérias, que nutrem o adenoma. Por esta razão, o sangramento no pós-operatório desta cirurgia é raro e contrastando portanto do que se observa em pacientes submetidos a cirurgia endoscópica ou a prostatectomia aberta. Nesta última, o leito operatório não pode ser adequadamente visualizado para hemostasia.

Entretanto, mesmo casos bem operada, com paciente saindo da cirurgia sem nenhum sangramento, pode ocorrer sangramento, com coágulos que obstruem a sonda. A obstrução causa muita dor pela distensão da bexiga. Por isso, estes pacientes podem ser re-operados para revisão cirúrgica.

Morcelação da próstata

No HoLEP, os três lóbulos da próstata são removidos e empurrados para a dentro da bexiga. São retirados pela morcelação. A próstata é removida em pequenos pedaços, por instrumento especial inserido através da câmera telescópica. As peças enviadas para Anatomia Patológica pode revelar câncer em torno de 5-10%. Saiba mais sobre tratamento das doenças que causam jato fraco .

Ao término do HoLEP pode-se ver toda a cápsula prostática, completamente livre do adenoma, com uma ampla loja prostática. Entretanto, o HoLEP exige experiência e habilidade endoscópica mais relevantes do cirurgião. O tempo para proficiência para execução da cirurgia é estimado em vinte cirurgias.

A sonda é colocada na bexiga para drenar a urina, enquanto se processa a cicatrização da cápsula prostática. Este processo geralmente se finaliza por volta de 3 meses, mas os sintomas miccionais melhoram após dez dias. A sonda permanece dentro da bexiga cerca de 24-36 horas antes de ser removido no dia da alta hospitalar. O soro fisiológico irriga a bexiga para diluir o sangue na urina e prevenir a formação de coágulos. Nas cirurgia abertas, os pacientes permanecem sondados por 7-10 dias antes de se remover a sonda. Para entender os cuidados no pré e pós-operatório de ressecção transuretral da próstata e por que a próstata cresce.

Mecanismo de ação

O hólmium de ítrio-alumínio garnet (Ho:YAG) tem comprimento de luz onda de 2.140 nm. É um laser de estado pulsátil que é altamente absorvido pela água e tecidos que contenham água, sendo que as células são ricas em água. A coagulação do tecido e a necrose causada pela sua ação estão limitados a 3-4 mm.

A enucleação com HoLEP alivia a obstrução da próstata e, secundariamente reduz os sintomas urinários. A penetração rasa do laser minimiza danos colaterais aos tecidos, com excelente visualização.

O laser holmium oferece alta potência com 50 Hz para uma incisão precisa, com carbonização reduzida e dano térmico mínimo aos tecidos atingidos pelo laser. A hemostasia, coagulação dos vasos, é conseguido por distanciamento de 2-3 mm do tecido. A maioria da energia é absorvida na água e assim, reduz a energia que atinge o tecido não-alvo, contribuindo para sua segurança.

Queixas mais frequentes no pós-operatório:

A ardência miccional é a queixa mais comum, mas vai cedendo progressivamente com a cicatrização do leito cirúrgico. Ao término da cirurgia há um tecido inflamado. Nesta fase é possível que o paciente apresente pequenas micções em intervalos curtos que vai desaparecendo com a epitelização da loja prostática.

Comparado com a ressecção transuretral da próstata (RTU), o HoLEP tem menor tempo de cateterização e de hospitalização. Alguns pacientes se sentem extremamente incomodados pela permanência da sonda na uretra após a cirurgia.

Outra preocupação dos pacientes é o sangramento, comumente vistos na RTU da próstata e muito menos observados pelo HoLEP. Entretanto, potência, continência urinária e complicações avaliados aos 48 meses eram idênticos entre HoLEP e a RTU da próstata.

Estudos clínicos

Três meta-análises mostraram que HoLEP tem menor tempo de cateterização e internação, perda de sangue reduzida e menos transfusões de sangue. Por outro lado, Há um maior tempo de operação do que a ressecção transuretral da próstata. Não foram observadas diferenças significativas entre HoLEP e RTU da próstata para estenose uretral (2,6% vs. 4,4%), incontinência urinária (1,5% vs. 1,5%), e re-intervenção (4,3% vs. 8,8%). O HoLEP é superior a cirurgia aberta quanto a perda de sangue, o tempo de cateterismo e de internação. Geralmente, o tempo de sondagem na cirurgia aberta é de 7 a 10 dias.

HoLEP é realizado com segurança em pacientes com uso de drogas anticoagulantes. Em um estudo com 83 pacientes, a transfusão de sangue foi necessária em sete pacientes (8%). Um estudo comparou os resultados do HoLEP entre 39 pacientes que estavam em tratamento anticoagulante no momento da cirurgia, e 37 sem anticoagulantes. Nenhuma transfusão foi necessária e as taxas de complicações não foram significativamente menores pela técnica HoLEP.

Queda do PSA após cirurgia da próstata

O HoLEP causa queda do PSA, geralmente menor que 2 ng/mL, para níveis baixos após a cirurgia. A meia vida do PSA é 2,3 dias, o seja, após este período ocorre queda pela metade do PSA inicial até chegar ao seu valor mínimo. Entretanto, as células da zona periférica e central da próstata ficam produzindo PSA. Desta forma, fica mais fácil identificar um paciente que desenvolve o câncer de próstata pelo aumento do PSA no seguimento. Saiba mais sobre a queda do PSA após a cirurgia do HPB.

Quem opera de HPB, fica com a zona periférica da próstata intacta e portanto pode desenvolver câncer de próstata.

O impacto sobre a função eréctil e ejaculação retrógrada é comparável entre HoLEP, cirurgia endoscópica e prostatectomia aberta. Contudo, a função erétil não diminuiu abaixo do valor basal em ambos os grupos. Três quartos dos pacientes sexualmente ativos tinham ejaculação retrógrada após HoLEP, assim como para todos operados da próstata.

Considerações práticas:

O HoLEP é procedimento que exige experiência e habilidade endoscópica mais relevante para sua execução. Portanto, o amadurecimento do cirurgião ocorre pela entendimento da técnica.

A experiência do cirurgião é considerado o fator mais importante para diminuir a ocorrência das complicações no pós-operatório.

Quais são as complicações do HoLEP?

É normal o paciente referir queimação ao urinar, frequência aumentada miccional por um período de tempo após o procedimento.

Outras complicações incluem:

• Ejaculação retrógrada, orgasmo seco. A pessoa tem orgasmo, mas não ejacula. É inofensivo e acontece na maioria dos casos. Contudo, alguns homens sentem-se muito incomodados. Muitos homens com HPB relatam que estão ejaculando pouco ou que não apresentam mais ejaculado.
• Infecção do trato urinário menor que 10%. Pode ocorrer pela própria manipulação da próstata, onde existem bactérias em seus tecidos ou por contaminação durante a cirurgia.
• Hematúria: Sangramento ao urinar em menos de 5%. As vezes, vasos podem perder seu tampão hemostático da cápsula prostática recém manipulada.
• Disfunção eréctil ocorre em menos de 5%, principalmente se a próstata for menor que 60 gramas.
• Estenose uretral menor de 5%, pois o procedimento é feito por uma camisa que conduz a fibra óptica e o laser através da uretra e a manipulação pode ferir a uretra.
• Incontinência urinária menor que 2%, caso ocorra uma lesão do esfíncter externo uretral.
• Lesão da bexiga ou ureteral menor que 2%.

Caso queira saber sobre cuidados com cirurgia endoscópica da próstata.

Vantagens da enucleação da próstata com holmium laser

1. A cirurgia é realizada com solução salina ao invés da isotônica da RTU da próstata. Por isso não ocorre a temida da hiponatremia que causa distúrbio hidro-eletrolítico. Uma vez que, se não identificada rapidamente pode causar morte.
2. O HoLEP permite operar próstata com mais de 60-70g por via uretral, por via uretral, minimizando dor no pós-operatório.
3. Pacientes operados pelo HoLEP tiveram menor tempo de cateterismo em comparação a RTU da próstata de próstata (1 dia vs 2 dias), bem como menor tempo de hospitalização (2 dias vs 3 dias).
4. O HoLEP causa menos sangramento que a RTU da próstata no pós-operatório imediato e até os 30 dias da cirurgia. Desta forma, evitando re-internação para esvaziamento de coágulos que podem obstruir a uretra.
5. Os resultados peri-operatórios favorecem o HoLEP em relação a RTU da próstata, evidenciado taxa menor transfusão de sangue (0% vs. 13,3%), menor tempo de cateterização (30h vs. 194h) e internação (70h vs. 250h).
6. Pode ser realizada em pacientes que tomam medicamentos anticoagulantes por problemas cardio-circulatórios.
7. A recuperação pós-operatória é mais rápida quando o paciente é submetido a remoção da próstata com HoLEP.
8. Caso o paciente apresente cálculos na bexiga podem ser tratados pelo laser Holmium em um só tempo.
9. Menor taxa de nova cirurgia causada por novo crescimento da próstata que obstrui a uretra prostática (<1%) em 5-10 anos comparada com ressecção transuretral da próstata (7,4%), prostatectomia a céu aberto (5,6%) e outras tipos de laser.

Conclusões

O HoLEP pode ser realizado para operar próstatas de todos tamanhos. Visto que, em mãos experientes é superior a RTU da próstata, prostatectomia aberta em segurança, eficácia e durabilidade a longo prazo.

O HoLEP tem potencial para se tornar o novo padrão de ouro para o tratamento da HPB. Entretanto, a curva de aprendizado é mais difícil para sua execução perfeita. Por isso foi retardado a aceitação do HoLEP em vários centros mundiais. Hoje esta cirurgia é feita rotineiramente em vários hospitais na América do norte e Europa. Portanto, o domínio da técnica exige maior perseverança do cirurgião para obter o seu domínio e os desejados bons resultados duradouros.

A experiência com HoLEP é longa, com mais de 20 anos de resultados clínicos. Atualmente, o HoLEP é considerado o tratamento padrão ouro para tratar pacientes com HPB e peso maior de 80 gramas.

Em comparação com outras técnicas de tratamento para HPB, o HoLEP tem uma grande vantagem na eficácia, segurança e custo do procedimento. Saiba mais sobre cirurgia com laser no HPB.

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Referência

https://uroweb.org/guideline/treatment-of-non-neurogenic-male-luts/

https://www.europeanurology.com/article/S0302-2838(07)01095-0/pdf

https://holmiumacademy.com/