Introdução

Você sente que seu jato urinário está ficando mais fraco, precisa levantar várias vezes à noite para urinar ou tem a sensação de que sua bexiga nunca esvazia completamente? Esses sintomas podem indicar que o crescimento benigno da próstata está dificultando a passagem da urina.

A hiperplasia prostática benigna (HPB) é uma condição frequente com o envelhecimento masculino. Embora muitos homens apresentem apenas sintomas leves, outros desenvolvem obstrução urinária progressiva, que pode comprometer o funcionamento da bexiga e, em situações mais graves, prejudicar os rins.

O tratamento inicialmente pode ser realizado com medicamentos. Entretanto, quando os sintomas persistem, surgem complicações ou a obstrução compromete a saúde urinária, a cirurgia pode ser necessária.

O HoLEP, ou enucleação da próstata com laser de holmium, é uma técnica minimamente invasiva que permite remover o tecido prostático responsável pela obstrução, sem necessidade de incisões externas.

Neste artigo, você vai entender quais sintomas merecem atenção, quando a cirurgia deve ser considerada e quais são as principais vantagens e limitações do HoLEP. 

O que é a hiperplasia prostática benigna (HPB)? Saiba mais o que é HPB.

A hiperplasia prostática benigna é caracterizada pelo crescimento não canceroso do tecido prostático, principalmente na região que envolve a uretra.

A uretra é o canal por onde a urina sai da bexiga. Quando o crescimento da próstata comprime esse canal, a bexiga precisa realizar maior esforço para eliminar a urina.

Com o passar do tempo, essa resistência pode provocar alterações na musculatura vesical, prejudicando progressivamente o esvaziamento.

A HPB torna-se mais frequente com a idade. Entretanto, o tamanho da próstata nem sempre corresponde à intensidade dos sintomas.

Alguns homens apresentam próstatas volumosas e poucos sintomas, enquanto outros, com próstatas menores, podem desenvolver obstrução importante.

Por isso, a avaliação não deve considerar apenas o volume prostático, mas também os sintomas, o fluxo urinário e a capacidade de esvaziamento da bexiga.

Quais sintomas indicam que a próstata está causando obstrução urinária?

Os sintomas urinários relacionados à HPB podem comprometer significativamente a qualidade de vida.

Entre os mais comuns estão:

• Jato urinário fraco ou fino.

• Demora para iniciar a micção.

• Necessidade de fazer força para urinar.

• Jato intermitente, que para e recomeça.

• Sensação de esvaziamento incompleto da bexiga.

• Aumento da frequência urinária durante o dia.

• Necessidade de levantar várias vezes à noite para urinar.

• Urgência urinária, com dificuldade para adiar a micção.

• Perdas involuntárias de urina em determinados pacientes.

Esses sintomas não são exclusivos da HPB. Alterações da bexiga, infecções, doenças neurológicas e outras condições também podem produzir manifestações semelhantes.

O importante é identificar se existe obstrução causada pela próstata e como ela está afetando o funcionamento da bexiga.

Saiba mais sobre sintomas da próstata.

Complicações da retenção urinária

• A retenção urinária pode ser a causa de infecção do trato urinário de repetição. Quando a infecção bacteriana sobe para os rins pelo ureter causa pielonefrite (infecção renal que pode causar perda de néfrons). Portanto, pode desencadear insuficiência renal. Quando a lesão renal estiver avançada pode levar o paciente a necessitar de hemodiálise. Assim sendo, a obstrução prostática pode causar a chamada insuficiência renal pós-renal.
• Hidronefrose ou dilatação do trato urinário superior permanente, podendo causar insuficiência renal.
• Mais ainda, pode causar a bexiga hipoativa

O que acontece com a bexiga quando a obstrução persiste?

A bexiga é um órgão muscular que armazena a urina e se contrai para eliminá-la.

Quando existe obstrução prostática, o músculo da bexiga, chamado detrusor, precisa gerar maior pressão para vencer a resistência à passagem da urina.

Inicialmente, a bexiga pode compensar esse esforço. Entretanto, a obstrução prolongada pode provocar espessamento da parede vesical e formação de trabeculações.

Com a progressão da doença, alguns pacientes desenvolvem dificuldade crescente para esvaziar a bexiga.

Em situações mais avançadas, pode ocorrer diminuição da capacidade contrátil do detrusor, comprometendo ainda mais a micção.

Esse é um dos motivos pelos quais não devemos avaliar apenas se o paciente consegue urinar, mas também quanto de urina permanece na bexiga após a micção.

A presença de resíduo pós-miccional elevado exige investigação, especialmente quando associada a sintomas persistentes ou outras complicações.

Retenção urinária: uma complicação importante da HPB

A retenção urinária ocorre quando o paciente não consegue esvaziar adequadamente a bexiga.

Ela pode se apresentar de duas maneiras principais.

Retenção urinária aguda: ocorre quando o homem perde subitamente a capacidade de urinar. Geralmente provoca dor intensa na região inferior do abdome e exige atendimento médico imediato para drenagem da bexiga.

Retenção urinária crônica: desenvolve-se gradualmente. O paciente pode continuar urinando, mas permanece com quantidade significativa de urina dentro da bexiga.

Essa segunda situação merece atenção especial, porque nem sempre provoca dor.

Alguns homens apresentam grandes volumes de urina residual e acreditam que estão urinando normalmente.

A retenção prolongada pode favorecer infecções urinárias, formação de cálculos vesicais e, em determinadas situações, dilatação do trato urinário superior e comprometimento da função renal.

Além disso, quando a musculatura vesical perde parte de sua capacidade contrátil, a recuperação do esvaziamento pode ser incompleta mesmo após a cirurgia.

Por isso, o diagnóstico e o tratamento no momento adequado são fundamentais para preservar o funcionamento da bexiga.

• Saiba mais sobre o jato fraco no HPB e retenção urinária.

Os sintomas urinários podem ser classificados em leve, moderado e grave. Os leves podem ser tratados com medicamentos. Já os pacientes com sintomas graves são candidatos para a desobstrução cirúrgica da próstata. De maneira geral, estes pacientes vão ser operados de 10-25% em 4 anos de seguimento. Saiba mais sobre sintomas da próstata.

Quando o tratamento com medicamentos deixa de ser suficiente?

Os medicamentos utilizados para tratar a HPB podem aliviar os sintomas e melhorar a qualidade de vida.

Os alfa-bloqueadores, como a tansulosina, reduzem a resistência à passagem da urina por meio do relaxamento da musculatura lisa da próstata e do colo vesical.

Já os inibidores da 5-alfa-redutase, como finasterida e dutasterida, podem reduzir gradualmente o volume da próstata em pacientes selecionados.

Entretanto, a melhora dos sintomas não significa necessariamente que a obstrução foi completamente resolvida.

Alguns pacientes continuam apresentando fluxo urinário reduzido, resíduo pós-miccional elevado ou alterações progressivas da bexiga, podendo causar espessamento da parede da bexiga e redução volumétrica da sua capacidade de armazenamento.

Isso não significa que o uso prolongado de medicamentos seja prejudicial por si só. Muitos homens podem utilizá-los durante anos com bons resultados, desde que sejam acompanhados adequadamente.

A cirurgia deve ser considerada quando o tratamento medicamentoso não proporciona controle satisfatório, não é tolerado ou quando surgem complicações relacionadas à obstrução. Saiba sobre os cuidados no pré e pós-operatório da RTU de próstata.

Indicação da RTU de próstata

• A RTU pode ser bem realizada com volume de próstata até 70 gramas e/ou na experiência do cirurgião.
• A prostatectomia aberta é indicada para próstatas maiores que 80-90 gramas. É traumática por ser feita por via aberta, por incisão cirúrgica para se atingir a próstata. Ela apresenta maiores riscos de complicações, além de um período pós-operatório doloroso e prolongado. Geralmente, o paciente fica internado de 5-7 dias. A sonda da bexiga é removida após o 7⁰ dia.

Quem precisa considerar a cirurgia HoLEP?

A indicação cirúrgica depende da avaliação clínica, dos sintomas e das consequências da obstrução urinária.

O HoLEP pode ser considerado principalmente nas seguintes situações:

• Sintomas urinários moderados ou intensos que continuam prejudicando a qualidade de vida apesar do tratamento adequado.

• Retenção urinária recorrente ou persistente causada pela obstrução prostática.

• Necessidade prolongada de sonda vesical devido à obstrução.

• Infecções urinárias recorrentes associadas ao esvaziamento inadequado.

• Cálculos vesicais relacionados à obstrução.

• Sangramento urinário recorrente atribuído à HPB, após investigação apropriada.

• Dilatação do trato urinário superior ou comprometimento renal provocado pela obstrução prostática.

• Persistência ou retorno da obstrução após cirurgia prostática anterior.

A decisão também deve considerar a idade, as doenças associadas, o volume prostático e as preferências do paciente.

O objetivo da cirurgia não é apenas melhorar a força do jato urinário, mas também aliviar a obstrução e prevenir suas consequências. Saiba mais sobre o HoLEP.

O que é a cirurgia HoLEP?

HoLEP é a sigla em inglês para Holmium Laser Enucleation of the Prostate, ou enucleação da próstata com laser de holmium.

A cirurgia é realizada por via endoscópica, através da uretra, sem necessidade de cortes externos.

O laser permite separar o tecido aumentado da próstata, chamado adenoma, do tecido prostático que permanece ao redor.

Após a enucleação, o adenoma é deslocado para a bexiga, fragmentado e retirado por meio de um equipamento chamado morcelador.

O material removido pode ser encaminhado para exame anatomopatológico.

Diferentemente da prostatectomia radical utilizada no tratamento do câncer, o HoLEP não remove toda a próstata.

A região periférica permanece, motivo pelo qual o acompanhamento da saúde prostática continua sendo necessário após a cirurgia.

O HoLEP pode ser realizado em próstatas grandes?

Uma das principais vantagens do HoLEP é a possibilidade de tratar próstatas de diferentes volumes, inclusive muito aumentadas.

Na ressecção transuretral da próstata (RTU), o tamanho prostático influencia a escolha da técnica e a duração do procedimento.

Historicamente, próstatas muito volumosas eram frequentemente tratadas por cirurgia aberta.

Com o desenvolvimento da enucleação endoscópica, tornou-se possível remover grandes adenomas por via uretral.

O HoLEP é considerado uma técnica independente do tamanho prostático, desde que existam equipamentos adequados e experiência da equipe cirúrgica.

Assim, homens com próstatas pequenas, médias ou muito volumosas podem ser candidatos ao procedimento, dependendo das características clínicas e anatômicas. Saiba mais sobre a cirurgia da próstata à laser, a enucleação da próstata com holmium laser – HoLEP.

Quais são as principais vantagens do HoLEP?

O HoLEP apresenta resultados bem estabelecidos no tratamento da obstrução urinária causada pela HPB.

Entre suas principais vantagens estão:

• Remoção ampla do adenoma responsável pela obstrução.

• Possibilidade de tratar próstatas muito volumosas.

• Ausência de incisões cirúrgicas externas.

• Menor sangramento e menor necessidade de transfusão em comparação com determinadas técnicas tradicionais.

• Menor tempo de permanência com sonda e de internação em muitos pacientes.

• Melhora importante do fluxo urinário e dos sintomas obstrutivos.

• Baixa necessidade de novas cirurgias por crescimento residual ou recorrente do adenoma ao longo dos anos.

• Possibilidade de análise anatomopatológica do tecido removido.

Essas vantagens não significam ausência de riscos.

Os resultados dependem das condições clínicas do paciente, das características da próstata e da experiência da equipe.

Quais são os possíveis efeitos adversos do HoLEP?

Como qualquer cirurgia, o HoLEP apresenta riscos e possíveis complicações.

A presença de sangue na urina pode ocorrer durante a recuperação, geralmente de maneira transitória.

Alguns pacientes também apresentam ardência urinária, aumento temporário da frequência miccional ou urgência para urinar.

A perda involuntária de urina pode ocorrer nas primeiras semanas após a cirurgia, especialmente durante esforços físicos.

Na maioria dos pacientes, essa incontinência transitória melhora progressivamente. A persistência prolongada é menos frequente, mas pode ocorrer.

Outra consequência importante é a alteração da ejaculação.

Após a remoção do adenoma, muitos homens deixam de eliminar sêmen pela uretra durante o orgasmo, devido à ejaculação retrógrada ou à redução importante da emissão seminal.

Por isso, o paciente deve ser informado antes da cirurgia sobre a possibilidade de alteração permanente da ejaculação.

A função erétil costuma ser preservada na maioria dos homens, mas não é possível garantir ausência de alterações individuais.

Outras complicações menos frequentes incluem infecção, estenose uretral e necessidade de procedimentos adicionais.

A avaliação pré-operatória e o acompanhamento após a cirurgia são essenciais para reduzir riscos e orientar a recuperação.

Como é a recuperação após o HoLEP?

O tempo de internação costuma ser curto, frequentemente de aproximadamente um dia, embora possa variar conforme o paciente e a evolução pós-operatória.

A sonda vesical geralmente é retirada precocemente, muitas vezes no dia seguinte à cirurgia.

Após a alta, recomenda-se evitar esforços físicos intensos e seguir as orientações médicas sobre hidratação, atividades e retorno às consultas.

Pequenos episódios de sangramento urinário podem ocorrer durante o processo de cicatrização.

A recuperação do fluxo urinário frequentemente é percebida logo após a retirada da sonda, enquanto sintomas relacionados à adaptação da bexiga podem levar mais tempo para melhorar.

Nos homens com retenção urinária crônica ou comprometimento da musculatura vesical, a recuperação pode ser mais lenta e, em alguns casos, incompleta.

Por isso, o acompanhamento é importante para avaliar a qualidade da micção e o esvaziamento vesical.

Conclusão: qual é o melhor momento para realizar o HoLEP?

A hiperplasia prostática benigna é uma condição frequente, mas nem todos os homens precisam de cirurgia.

A indicação depende da intensidade dos sintomas, da resposta aos medicamentos e, principalmente, das consequências da obstrução sobre a bexiga e os rins.

O HoLEP representa uma alternativa eficaz e duradoura para homens que necessitam de desobstrução cirúrgica da próstata, inclusive quando o adenoma apresenta grande volume.

Entretanto, a escolha do procedimento deve ser individualizada.

A avaliação urológica permite identificar se a cirurgia realmente é necessária e qual técnica oferece a melhor relação entre benefícios e riscos para cada paciente.

Não espere necessariamente perder a capacidade de urinar para investigar sintomas persistentes. O diagnóstico adequado pode evitar complicações e contribuir para preservar a saúde urinária.

Se você apresenta jato urinário fraco, dificuldade para esvaziar a bexiga ou sintomas que prejudicam sua qualidade de vida, procure uma avaliação especializada.

Referências científicas

1. European Association of Urology. EAU Guidelines on the Management of Non-neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms, including Benign Prostatic Obstruction.

2. American Urological Association. Management of Lower Urinary Tract Symptoms Attributed to Benign Prostatic Hyperplasia: AUA Guideline.

3. Cornu JN et al. *A Systematic Review and Meta-analysis of Functional Outcomes and Complications Following Transurethral Procedures for Lower Urinary tract.

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Referência

https://uroweb.org/guideline/treatment-of-non-neurogenic-male-luts/

https://www.drfranciscofonseca.com.br/holep-enucleacao-da-prostata-com-holmium-laser/

https://holmiumacademy.com/