Nefrectomia parcial - Quando e porque indicá-la?
A nefrectomia parcial deve curar o câncer e manter a função renal após a retirada do tumor, otimizando ao máximo a preservação do rim acometido pelo tumor.
A nefrectomia parcial prioriza a remoção do tumor, preservando o restante do rim normal. Por isso, a função renal deve ser preservada e inclusive melhora a sobrevida dos pacientes, evitando complicações em outros órgãos.
Deve-se evitar isquemia renal prolongada durante a ressecção do tumor. Portanto, a retirada do câncer de rim e restauração da lesão deve ser feita em menos que 30 minutos. Porque quanto maior for o tempo de isquemia, maior dano renal. Por isso, deve-se evitar que néfrons sejam perdidos, ou seja não se pode deteriora a unidade funcional do rim para formação da urina.
A nefrectomia parcial é tecnicamente desafiadora. De maneira geral, a nefrectomia parcial é mais complicada para sua realização do que a nefrectomia radical, ou seja, quando se remove o rim inteiro. Os vasos renais, artéria e veia principal do rim são ligadas, ou seja, obstruídos com fios cirúrgicos por nós. Depois deste tempo cirúrgico, a dissecção do rim dos tecidos e órgãos adjacentes geralmente é fácil.
Toda cirurgia oncológica que tem por objetivo preservar função sempre é mais difícil para sua realização. Desta maneira, a nefrectomia parcial de lesões centrais, portanto, localizadas no terço médio do rim, são mais complexas do que os tumores dos polos renais.
A margem cirúrgica de ressecção do tumor da cápsula deve ser de poucos milímetros. Visto que, raramente há invasão da neoplasia nos tecidos normais do rim ao anatomopatológico. Então, desta maneira, mais néfrons são preservados.
1. Um pouco de fisiologia renal
Os rins são localizados na região retroperitonial, ou seja, atrás do abdômen e externamente na região lombar. Os rins são órgãos extremamente vascularizados. Para se ter uma idéia, a cada batida do coração, 20% do sangue impulsionado entram nos rins.
Apesar de cada rim ter cerca de um milhão de néfrons, a sua função renal vai diminuindo lentamente com a idade. Os metabólitos do sangue são excretados pelos rins. Portanto, na insuficiência renal estão aumentados.
2. Um pouco de história
A nefrectomia parcial surgiu para tratar pacientes portadores de tumor renal em rim único. Sua realização ocorreu graças aos avanços na cirurgia de transplante renal. O urologista responsável pela sua padronização foi o chefe da Cleveland Clinic, o professor Andrew Novick. Afinal, os princípios técnicos, como o resfriamento renal após o clampeamento dos seus vasos permitiram realizá-la com maior conservação da função renal.
Com o sucesso alcançado, estes pacientes foram comparados com os pacientes que na época eram submetidos a nefrectomia radical. Para surpresa geral, a sobrevida destes pacientes era semelhante aos da nefrectomia radical, de 95% em 10 anos. Com isso, a grande vantagem alcançada, a manutenção do função renal que impede as complicações dos pacientes que vivem com rim único.
A partir daí começou-se a se indicar a nefrectomia parcial para pacientes com os dois rins funcionantes. Mais uma vez, os resultados permaneceram os mesmos. Portanto, desta maneira começou a nova era do tratamento do câncer renal. A técnica é chamada de cirurgia poupadora de néfrons. Em decorrência destes achados, o aprendizado deste mestre da urologia se disseminou ao mundo. Muitas saudades das suas conferências memoráveis!
3. Indicação da nefrectomia parcial
Deve ser priorizada em lesões de pacientes com:
- Paciente portador de tumor do estádio clínico T1a da classificação TNM. São tumores menores que 4cm avaliados por imagem, ou seja, ultrassonografia, tomografia ou ressonância,
- Paciente portador de rim único,
- Paciente com tumor bilateral,
- Portador de carcinoma de células renais familial. Paciente com menos de 46 anos deve ser encaminhado para aconselhamento genético,
- Paciente com insuficiência renal crônica devem ser avaliados pelo eGFR e/ou proteinúria e
- Paciente com cistos complexos da classificação de Bosniak 3 e 4. Estes cistos são impregnados pelo contraste e têm neoplasia em 60% e 90% dos casos, respectivamente. Saiba mais em: localized-renal-cancers
4. Diagnóstico
Os tumores renais menores que 4cm são assintomáticos, ou seja tumor incidental. São diagnosticados por acaso por algum exame de imagem para avaliar queixa abdominal. Raramente apresentam hematúria ou seja, sangue na urina. Saiba mais sobre câncer renal: sinais-e-sintomas-do-cancer-de-rim/
5. Princípio técnico-científico para indicar a nefrectomia parcial
Os tumores com até 4cm são candidatos a nefrectomia parcial, regra aceita entre os uro-oncologistas. Entretanto, tumores com até 7cm podem ser submetidos a cirurgia com segurança. Estes têm tumores exofíticos, ou seja crescem para fora do rim, sem rompimento da cápsula e invasão da gordura perirrenal.
Tumores maiores que 4cm têm até 20% de terem lesões neoplásicas microscópicas. São impossíveis de serem detectados pelos métodos de imagem disponíveis. Por isso, após a nefrectomia parcial, estas lesões evoluem com novos tumores no seguimento. Entretanto, nos tumores menores que 4cm, esta probabilidade de lesões concomitantes ao diagnóstico não chega a atingir 5%. Logo, a sua segurança oncológica para sua indicação.
Contudo, a nefrectomia parcial em tumores menores de 4cm passa por novas perspectivas de conduta. Pacientes com tumores menores podem ser observados com exames de imagem repetidos por anos. Estes tumores têm crescimento lento, ou seja 0,31-0,36 cm por ano e raramente apresentam metástase, o que dizer neoplasia detectada a distância do órgão sede. Contudo, tumores com 3-4 cm tem chance de apresentarem metástase em torno de 2%. Por isso, estes princípios são levados em conta para a indicação da nefrectomia parcial. Atualmente, esta cirurgia é muito facilitada com o uso da robótica.
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