A orquiectomia parcial ou cirurgia poupadora do testículo é uma cirurgia indicada para remoção de tumores pequenos, que podem ser malignos ou benignos. Assim, o seu principal objetivo é preservar a função dos testículos, mantendo a produção de espermatozóides e/ou de testosterona.

A testosterona é hormônio masculino fundamental para manutenção múltiplas funções do organismo. Entretanto, se ocorrer sua queda, ou seja, testosterona menor que 300 ng/mL, o paciente é considerado como de deficiência de testosterona, ou seja, com  baixa de testosterona. Portanto, pode causas sintomas decorrentes da deficiência do hormônio no organismo. Assim, isto vai causar uma perda da qualidade de vida importante e inclusive com risco de vida.

Fatores de risco para desenvolver câncer de testículo

Síndrome de disgenesia testicular:

• Criptorquidia,
• Hipospadia,
• Espermatogênese diminuída (sub ou infertilidade),
• Carcinoma de células germinativas

e história familiar entre parentes de primeiro grau, presença prévia de tumor contralateral, neoplasia in situ testicular, síndrome de Klinefelter

Por que realizar a cirurgia poupadora do testículo?

• Evitar a orquiectomia radical em lesões benignas
• Preservar forma e função testicular
• Evitar reposição de testosterona
• Evitar infertilidade
• Melhorar a imagem corporal
• Reduzir o stress psicológico

Principais grupos de pacientes para realizar a cirurgia poupadora do testículo:

1. Tumor na infância e pré-púberes (menor que 10 anos),
2. Em tumor em testículo único,
3. Tumor testicular bilateral,
4. Em achado de exames em homens inférteis

Contudo, pelo melhor conhecimento da historia natural da doença, encontra-se em expansão uma nova indicação que é feita para pacientes com testículos normais ou com o testículo contralateral normal. Portanto, sem alteração da sua função ou com risco para que a remoção leve a perda da função.

Indicações e técnicas para realizar a orquiectomia parcial

• Tumor menor que 2 cm e com volume tumoral menor que 30% do volume testicular,
• Sem invasão da rete testis (área para onde confluem os túbulos seminais e vasos no testículo),
• LH (hormônio luteinizante) e testosterona total e livre normais,
• Desejo de paternidade,
• Tumor em testículo único ou bilateral,
• Tumores não palpados e detectados pela ultrassonografia

Importância da incisão cirúrgica na orquiectomia parcial

Todavia, a orquiectomia parcial sempre deve ser realizada com inguinotomia e resfriamento testicular, com ressecção do tumor e biopsia de congelação das margens do tumor. Portanto, o testículo é trazido para fora do bolsa escrotal pela incisão inguinal. Deve-se protegê-lo do contato dos tecidos da região com compressas. Feito isto, procede-se o resfriamento testicular, colocando-o imerso em gelo picado por 10 minutos. Assim, com ou sem uso do ultrassom intra-operatório, se localiza a lesão para proceder a incisão local e promover a sua ressecção. Porém, em alguns casos, a lesão está profundamente localizada e não é possível sua identificação à palpação. Assim sendo, são colocadas agulhas guiada pelo ultrassom para sua localização mais fácil durante sua ressecção.

Além disso, é fundamentar colher pelo menos três biopsia da margem cirúrgica para investigar a presença do NIT (neoplasia intratesticular). Portanto, nunca se deve realizar esta cirurgia por via escrotal, por risco de contaminação local do câncer e por consequência, mudar a via de disseminação da doença.

Razões para refutar a orquiectomia parcial

A orquiectomia total pode causar o hipogonadismo definitivo, por medo da recidiva local da doença e sem preocupação para futura paternidade. Além disso, geralmente estes pacientes são mais jovens que os submetidos a orquiectomia radical (31,9 vs 47,7 anos).

Por que os resultados da cirurgia poupadora do testículo é boa?

	Heidenreich (N 73) *	Steiner (N 30)**	Camignani (N 15)***
Testosterona pós-operatória normal e sem recidiva	85%	90%	100%
Recidiva local	5,3%	3,3%	0%
Média de seguimento (meses)	91	46	10

* Pacientes com neoplasia intratubular no testículo operado foram irradiados com 18Gy; ** Insbruck, *** Milão. Artigos publicados no Journal of Urology de 2001 e 2003.

Tumores testiculares em crianças e adolescentes

Adequação da cirurgia poupadora de testículos baseada no tamanho do tumor testicular na população pediátrica e adolescente. Recente estudo publicado por Cadwell BT e at em outubro de 2018, na revista Journal of Pediatric Urology, estudou os resultados da cirurgia em 24 pacientes, com mediana de idade de 9,3 anos (0,1-17,5).

A indicação da orquiectomia parcial foi imperativa para tumores em testículo solitário ou bilateral (European Urology Association – EAU). Nas crianças e pré-púberes (menores que 10 anos): 76% são benignos, se o tumor for menor que 1 cm. Nos adolescentes, a maioria é câncer de testículo, porém, há exceções. Cem por cento das lesões são malignas, se o tumor for maior que 3 cm.

Além disso, 10-20% dos pacientes submetidos a orquiectomia radical ficam hipogonádicos. Assim, tumores menores que 2 cm e com marcadores negativos não predizem a patologia acuradamente conforme considerado pela EUA. Porém, a congelação do tumor realizada no intra-operatório tem boa concordância com a patologia final após o exame do espécime cirúrgico completo (k=0,826, p <0,001).

São consideradas massas testiculares benignas:

• Teratoma, cisto epidermóide,
• Tumor de células granulosa juvenil
• Em tumor de células de Leydig,
• Tumor das células de Sertoli,
• Cistoadenoma seroso

Experiência de um único centro para cirurgia poupadora do testículo

Recente estudo de Xiao F et al, publicado no Mol Clin Oncol. em 2019, mostrou o resultado de 158 pacientes submetidos a cirurgia testicular por tumor de testículo em pacientes com testículos bilaterais. A maioria submetidos a orquiectomia radical. Vinte e três casos submetidos a orquiectomia parcial e os anatomopatológicos finais foram de tumores benignos. Contudo, 21 casos dos submetidos a orquiectomia radical tinham tumores benignos (15,5%).

Portanto, com boa indicação é possível preservar o testículo, sem removê-lo desnecessariamente. Além disso, os exames de imagem e os marcatores tumorais, beta-HCG, alfa-fetoproteína e DHL ajudam para se tomar a decisão para a possibilidade de preservação do órgão. Portanto, sua pesquisa no sangue sempre deve ser feita para diagnóstico e estadiamento da doença.

Mais ainda, neste estudo, a recidiva da doença foi a mesma e maior que 90% em ambos os grupos de pacientes com doença maligna, mas a porcentagem de homens que se tornaram pais foi de 35% nos submetidos a orquiectomia parcial versus 12% nos da orquiectomia radical em 10 anos de seguimento.

Pacientes com infertilidade

Outro grupo que merece destaque são os tumores testiculares descobertos durante a investigação de infertilidade. Por que neles são predominantemente benignos e portanto, podem inicialmente ser tratados por cirurgia poupadora do testículo. Neles, 75% dos tumores não palpáveis no testículo em homens inférteis são benignos. Contudo, a neoplasia é 20 vezes mais frequente nesta população. Por consequência, os tumores medidos pelo ultrassom com menos de 5, de 5 a 10 e maior que 10 mm, a presença do tumor benigno foi de 89%, 73% e 66%. Portanto, quanto maior o tumor intratesticular, menos benigno o será.

Finalizando sobre a orquiectomia parcial

Portanto, em que pacientes se deve avaliar a possibilidade da preservação testicular:

• Paciente com sintomas de longa duração, geralmente maior que 6 meses,
• Tumor menor que 2cm e com volume tumoral menor que 30% do volume testicular,
• Na maioria com volume tumoral menor que 1cm (80-90% benignos),
• Desejo de paternidade, tumor na infância e nos pré-púberes (menos que 10anos),
• Tumor menor que 1 cm em testículo único e bilateral,
• Presença de tumor em homens inférteis,
• Marcadores tumorais e nível da testosterona dentro da normalidade,
• Em testículo com massa tumoral menor que 2,8cm³ em pacientes com testículo contralateral normal.

Concluindo, sabendo-se as indicações da cirurgia poupadora do testículo pode-se realizar a cirurgia de maneira apropriada. Por isso, é possível manter o testículo funcionante. Por consequência, evitando-se as complicações da perda de função testicular. Além disso, é preservada a auto-imagem do paciente.

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Referência

https://uroweb.org/guideline/testicular-cancer/