São vários cuidados no pré e pós-operatório que devem ser tomados para que a prostatectomia radical evolua com êxito. A prostatectomia radical deve ser realizada 1,5 mês após a biopsia de próstata, que confirmou o câncer na próstata. Esse tempo minimiza o processo inflamatório causados pela perfuração da agulha de biopsia na próstata. Por isso, ela prejudica a dissecção da próstata, e por isso dificulta a dissecção da banda neurovascular. Por ela passa os impulsos neurológicos e vasculares da ereção peniana. Saiba mais sobre biopsia de próstata. 

Exames pré-operatórios

O paciente deve realizar todos exames laboratoriais e avaliação cardiológica, principalmente para pacientes com mais de 50 anos. Caso se detecte outros problemas relevantes e que exigem maior cuidado no pré-operatório, deve-se encaminhar para outros especialistas.

Cuidados no pré-operatório na suspeita de infeção

Os pacientes não devem apresentar urina com odor forte ou sedimentos antes da cirurgia. Na suspeita de infecção, a cirurgia deve ser suspensa, colhido novo exame de urina I com cultura e antibiograma. Após o tratamento adequado deve-se prosseguir com prostatectomia radical. Entretanto, pode haver infecção intraprostática crônica e estes casos são mais susceptíveis para disseminação da infecção durante a cirurgia. Além disso, estes pacientes podem evoluir com desconforto miccional no pós-operatório. Geralmente, estes pacientes já apresentam sinais e sintomas de dificuldade miccional causados pelo crescimento benigno da próstata. O HPB inicia após os 25 anos de idade pelo crescimento da próstata.

Melhora miccional após a cirurgia

Após a prostatectomia radical, o paciente observa melhora importante da qualidade do jato miccional. A cirurgia deixa o fluxo urinário livre, sem dor e com tempo miccional curto. Todavia, se ocorrer algum problema na anastomose da uretra com a bexiga, o jato pode ficar fraco e afilado. Em toda cirurgia eletiva, o paciente deve realizá-la sem riscos. Por isso, deve ter uma ótima evolução no seu pós-operatório.

Procedimentos e cuidados no pré-operatório da prostatectomia radical:

• Você deve levar na sua internação todos os exames realizados, pois também serão vistos pelo anestesista.
• As imagens dos exames de ultrassom, tomografia e ressonância devem ser levadas, entre outros exames. As vezes pode ser re-avaliados no meio da cirurgia. Pode-se inclusive mudar uma conduta após discutir com os assistentes da operação.
• O jejum é de 8 horas antes da raquianestesia ou peridural combinada com anestesia geral ou apenas a geral.
• Remédios para hipertensão podem ser tomados pela manhã da cirurgia com um gole d’água, só para deglutí-los. Os remédios para diabetes só serão tomados na véspera.
• Se usar remédios para urinar melhor, deve-se tomá-lo até a véspera da cirurgia para evitar uma noite interrompida pela micção.
• Na manhã da cirurgia deve-se tomar banho.

Na sala de cirurgia

• A tricotomia só deve ser realizada na área onde será feita a incisão cirúrgica.
• A desinfecção da pele é feita com degermante, seguido do antisséptico alcoólico na pele e aquoso na genitália. Deve-se deixar secar o líquido antisséptico para sua ação. Assim, este tempo é fundamental para cumprir a desinfecção da pele.
• Não há necessidade do enteroclisma, exceção se for realizada prostatectomia de resgate, por falha da radioterapia.
• Geralmente a anestesia dura por volta de 1 hora. Depois o paciente é posicionado na mesa e é colocada meia antitrombótica.
• Depois desta fase é realizado a degermação da pele.

O tempo da cirurgia depende do biótipo do paciente, da anatomia pélvica e próstata e de anomalias vasculares ou nervosas. Paciente com anomalia vascular e/ou vasos mais calibrosos periprostáticos é mais vulnerável ao sangramento intra-operatório. Portanto, seu controle depende da experiência e da técnica do cirurgião. Existem algumas manobras que são feitas para evitar o sangramento.

Objetivo da prostatectomia radical

O objetivo da prostatectomia radical é curar o câncer, preservar a ereção e a continência urinária. Especificamente, os objetivos da prostatectomia radical são:

• remover o câncer por completo
• com margens cirúrgicas negativas,
• com perda de sangue mínima,
• sem graves complicações peri-operatórias e
• recuperação completa da potência e da continência urinária.

Nenhum cirurgião atinge estes resultados uniformemente, seja operando com técnica cirurgia aberta, laparoscópica ou robótica. Portanto, está cirurgia é envolta em um mito de arte, conhecimento cirúrgico e técnica operatória. A técnica cirúrgica se pode aprender com a experiência, mas a arte nos é dada por Deus. Não existe uma prostatectomia radical igual as que a antecederam. O cirurgião deve superar os desafios, usando criatividade para resolver as particularidades de cada cirurgia e atingir seu êxito. Saiba mais sobre cirurgia robótica.

Cuidados no pós-operatório imediato e mediato

O paciente terá uma incisão de 8-10cm na cirurgia aberta e 6 incisões na cirurgia laparoscópica ou robótica. Além disso, ficará com sonda vesical e um dreno de sistema fechado. A sonda mostra o volume de diurese colhida em uma bolsa coletora. No início há sangramento leve, por razão da inflamação da anastomose entre a bexiga e a uretra. Porém desaparece com a sua cicatrização. Na prostatectomia radical se remove a próstata em monobloco com a vesícula seminal. Por isso, estes homens se tornam inférteis por vias naturais. Como a incisão é pequena, geralmente o paciente apresenta pouca dor local no pós-operatório. Assim, desaparece entre 7 a 10 dias.

Vantagem da prostatectomia robótica

A vantagem da cirurgia robótica é a recuperação mais fácil no pós-operatório inicial. Ela causa menor dor que os submetidos a prostatectomia aberta. Por isso, esta é a maior vantagem no pós-operatório imediato. As outras funções se recuperam com a mesma velocidade. Todavia, no obeso, a cirurgia robótica deve ser a preferida. Além disso, a cirurgia robótica torna a cirurgia mais fácil, pois há maior visibilidade durante a cirurgia. Os pacientes devem evacuar o quanto antes. Pode-se ajudar o funcionamento do uso de laxantes suaves e supositório de glicerina. Os pacientes não devem permanecer deitados e devem ser estimulados a andar o quanto antes. Porém, deve se levantar com ajuda, sem esforço abdominal para que não cause dano a anastomose. A sutura da anastomose é feita com fios delicados e absorvidos. Eles unem a bexiga com a uretra.

Deambulação precoce

A deambulação precoce evita a distensão abdominal por acúmulo de gases, comum nos acamados. Além disso, melhora a tonicidade dos músculos, a respiração, o trânsito intestinal. Mais ainda, evita a formação de coágulos nos membros inferiores e induz sono reconfortante na noite. Lembre-se que cada dia vai ser melhor e logo você estará na sua cama e casa. Nada pode ser mais agradável. A dieta deve ser oferecida no final do dia da cirurgia com alimentos laxativos e sucos ricos em fibras. O vômito deve ser evitado a qualquer custo para que o esforço abdominal não rompa os pontos da anastomose.

Cuidados no pós-operatório após o primeiro mês da cirurgia

O paciente não dever realizar esforço físico por pelo menos 1 mês da cirurgia. Não deve carregar no colo netos ou animais de estimação. A caminhada é completamente liberada com 1 mês da cirurgia. Os exercícios em academia, como levantamento de peso e abdominal apenas após 3 meses. A cicatriz cirúrgica estará madura em 3 meses. Por esta razão, quando uma sutura é bem feita, de preferência com sutura intradérmica, com o tempo pode desaparecer. Dirigir carro, mesmo que automático, só após 1 mês da cirurgia. Você pode ter que frear seu carro de súbito e com esforço intenso por um evento inesperado.

Além do primeiro mês da prostatectomia radical

Na fase inicial tudo o que os pacientes querem é curar o câncer. Todavia, com o passar do tempo vão ficando mais interessados na restituição da função urinária e sexual. Quando percebem que a doença está sob controle, querem suas funções vitais de volta. E para tal, a recuperação deve ser orientada, mostrando os melhores caminhos para serem seguidos. O objetivo pós-operatório da cirurgia é a recuperação total. Ainda no pós-operatório imediato, o dreno usado é de sistema fechado, dificulta contaminação bacteriana. Além disso, não molha suas vestes. Ele é esvaziado conforme seu enchimento e tem a função de monitorar a drenagem local. No primeiro tempo da prostatectomia radical é realizada a linfadenectomia ilíaco-obturadora. O câncer pode disseminar para fora da próstata para os gânglios pélvicos. As células neoplásicas da próstata podem navegar pelos vasos linfáticos. Desde que haja contaminação microscópica destes linfonodos é possível curar o paciente. A linfadenectomia estendida beneficia o controle da doença em comparação a dissecção apenas dos linfonodos da fossa obturadora. Há recidiva bioquímica da doença por aumento progressivo do PSA. É definida quando o passa de 0,2ng/mL no sangue.

Retirada da sonda vesical

A sonda vesical é removida no décimo dia de pós-operatório. Esvazia-se o balão da sonda e em seguida é puxada lentamente. Há discreto desconforto para sua remoção. A partir daí, o paciente inicia sua micção espontânea. Na cirurgia se remove um dos esfíncteres, o esfíncter involuntário, constituído por fibras musculares lisas, que se localiza dentro da uretra prostática é perdido. Portanto, a continência é mantida apenas pelo esfíncter externo, que se localiza na uretra membranosa, localizada abaixo do ápice da próstata. Este esfíncter é composto por fibras musculares. Este esfíncter tem comando voluntário, ou seja, dependente da nossa vontade. Pode-se sentir este esfíncter quando solicitamos um comando voluntário para contrair a uretra ao prender a urina. Os pacientes mais velhos, por ter uma musculatura menos eficaz, podem demorar mais tempo para ficar continente.

Questão anatômica da continência urinária

A perda do esfíncter involuntário pode acarretar dano permanente a continência. Isto pode ocorrer quando o paciente espirra ou tosse. Nestas circunstâncias, pode retardar o fechamento uretral para impedir a perda de urina. Portanto, o paciente pode perder gotas de urina. Outra alteração definitiva pode ocorrer durante o coito, quando ao ejacular pode perder gotas de urina no orgasmo (climatúria). O paciente pode permanecer continente desde a remoção da sonda, desde que não ocorra trauma ao esfíncter voluntário. O paciente fica sondado por 10 dias. Por isso, é comum perda de gotas de urina na fase inicial. Homens com mais de 65 anos tem maior dificuldade para controle miccional nos primeiros dias. Porém, mais de 90% dos pacientes estarão secos em 30 dias do pós-operatório. Quando ocorre perda urinária, o paciente deve usar um pequeno forro para não molhar suas vestes. Os pacientes referem certa ardência ao urinar nos primeiros dias após a remoção da sonda. Por esta razão, a inflamação normalmente desaparece em 3 a 5 dias. Contudo, se observado no retirar a sonda, urina está mau cheiros há suspeita de infecção. Então, no dia seguinte é colhida cultura de urina. Iniciamos o uso de antibiótico para combater a infecção do trato urinário.

Recuperação da ereção no pós-operatório

O outro problema que interfere diretamente na qualidade de vida é o retorno da sua ereção. Em princípio, tudo depende de como a ereção do paciente está previamente a cirurgia. Paciente com ereção plena são os que mais rapidamente recuperam a ereção. Os que já certa perda, se recuperam mais lentamente. O paciente jovem e bom boa ereção pode rapidamente recuperar sua ereção em semanas. O estímulo a ereção deve ser imediato, desde que o paciente não sinta mais ardência ao urinar. Os remédios que melhoram a ereção devem ser usados diariamente para que o corpo cavernoso se recupere o quanto antes. Quando dormimos, na fase mais profunda do sono, quando sonhamos, na fase REM, há ereção espontânea. Por isso, se usa estes remédios facilitadores da ereção, favorecendo sua fisiologia normal. O pênis deve ter ereção para manter sua tonicidade e tamanho no pós-operatório. Paciente que já usam remédios para melhorar a ereção são os que mais sofrem. Todavia, mesmo com remédios não conseguem tê-la naturalmente. Para a maioria dos pacientes, a ereção está boa com 6 a 8 meses da cirurgia. Cada caso deve ser avaliado individualmente. O planejado da sua recuperação pode ocorrer em 1 ano com medicamentos. É possível restabelecer a tumescência peniana com drogas intracavernosas. Se for o caso, com implante de prótese peniana.

Casos emblemáticos da recuperação erétil

A ereção nesta operação pode melhorar progressivamente até os 3 anos. Já tive dois casos pessoais, que sem remédios, recuperaram a ereção em 3 anos. Outro paciente que não operei, mas apenas o atendi em consulta, recuperou 5 anos após a prostatectomia radical. O nosso organismo tem seus mecanismos de reparo, independentes da nossa atuação. As lesões vasculares e nervosas causadas pela cirurgia podem ser reparada naturalmente no pós-operatório. Entretanto, isto sempre requer tempo para acontecer. Na natureza nada é feito as pressas! A cirurgia realizada sem tração do pedículo vásculonervoso e sem bisturi elétrico minimizam o trauma. Estes resultados são obtidos tanto por cirurgia aberta, laparoscópica ou robô. Quanto menos trauma, mais rápido o paciente recupera a continência e a ereção. O paciente pode ficar tão potente como antes da operação. Tudo depende da técnica operatória e da extensão local da doença.

Casos mais difíceis

Pacientes com anomalias congênitas particulares podem ser mais difíceis para serem operados. Por isso, eles podem correr mais riscos para uma lesão dos nervos erigentes ou do próprio esfíncter. Nenhum exame de imagem disponíveis atualmente permite reconhecê-las no pré-operatório. Por esta razão, é que sempre digo, cada prostatectomia radical tem sua própria história! Assim, por todos estes aspectos a prostatectomia radical representa um desafio aos cirurgiões que a executam. Nada pode ser mais agradável, ver os pacientes plenamente recuperados no seu pós-operatório.

Recidiva bioquímica da doença

Especificamente, quanto ao tratamento do câncer após a cirurgia, depende:,

• resultado do anatomopatológico da peça feito pelo patologista e
• do valor do PSA, colhido com 45 dias da data da operação.

A cirurgia cura a doença em 70% dos casos em seguimento de 10 anos. Os detectados no check-up podem atingir 90%. Por esta razão é importante que os homens deixem seus medos e vergonhas de lado. Assim, devem realizar o exame para detectar o câncer de próstata, conforme orientação do seu urologista. Diagnósticos mais precoces melhoram sua cura, além de vão onerar menos os cofres do estado para seu tratamento. Hoje em dia, os urologistas estão preparados para realizar esta operação. Esta cirurgia é cada vez mais realizada nas residências médicas em nosso país. Portanto, ele deve ser treinado por cirurgiões experientes para desenvolver suas habilidades nesta operação.

Concluindo

O câncer de próstata é o mais incidente câncer no nosso meio, sendo superado apenas pelo câncer de pele. Por esta razão, sua cura está diretamente relacionada a sua detecção precoce e tratamento. Nunca esqueça que numa fase inicial da doença não há sintomas relacionados ao câncer de próstata. Seja responsável com a sua saúde, afinal de contas, este é o seu maior bem para viver plenamente a vida. A prostatectomia radical quando bem executada pode deixá-lo normal para poder gozar cada dia da sua vida. Contudo, caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato gênito-urinário acesse a nossa área de conteúdo para pacientes para entender e ganhar conhecimentos. São mais de 140 artigos sobre diversos assuntos urológicos disponíveis para sua leitura. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender! Referências https://www.cancer.gov/types/prostate https://www.health.harvard.edu/topics/prostate-cancer/2