A prostatectomia radical aberta foi descrita pelo prof. Patrick Walsh, em 1982, que identificou a banda neurovascular, responsável pela ereção peniana e o esfíncter voluntário, responsável pela continência urinária. Desta maneira, pode-se realizar a cirurgia sem que houvesse incontinência urinária e disfunção erétil no pós-operatório. Saiba sobre sinais e sintomas do câncer de próstata. Mas, como é feita esta cirurgia para tratar o câncer de próstata localizado?

Por outro lado, a descoberta do PSA em 1986 facilitou o diagnóstico da doença em estádio clínico mais favorável.

Estes dois marcos aumentaram o diagnóstico do estádio clínico T1c da classificação TNM do câncer da próstata. Por definição, este estádio é feito quando há aumento do PSA, sem qualquer anormalidade ao toque retal. Hoje em dia, este estádio representa mais de 60% dos casos diagnosticados, tanto em países desenvolvido como aqui no Brasil. Assim sendo, nestas condições há a possibilidade de realizar a cirurgia com cura do paciente em mais de 90% dos casos. Por isso, estes marcos marcantes realmente mudaram a história do tratamento da doença no mundo.

O que mais preocupa o paciente no pré-operatório

As questões preocupam o paciente no pré-operatório da prostatectomia radical, a continência urinária e preservação da potência sexual. Entretanto, podem ocorrer outras complicações locais e sistêmicas.

As complicações operatórias são divididas nas relacionadas às condições anatômicas e clínicas do paciente. Entretanto, podem ocorrer as relacionadas ao ambiente hospitalar, experiência do cirurgião e da equipe. Saiba mais a conduta no tratamento do câncer de próstata.

Complicações relacionadas ao paciente:

• tipo de pelve: andróide (forma de coração), antropóide (alongada), platipelóide (achatada) e ginecóide (das mulheres)
• anomalias vásculos-nervosas e da banda neurovascular
• variações de tamanho da glândula, proeminência do lobo mediano intravesical e do ápice prostático e extensão da uretra membranosa
• nível sérico da hemoglobina pré-operatória
• pacientes com menor performance status recebem mais deliberadamente transfusão intra-operatória
• hipertrofia da musculatura detrusora decorrente da obstrução causada pelo crescimento da hipertrofia prostática benigna associada
• perda de urina aos esforços nos primeiros dias causada pelo processo inflamatório. São decorrentes da permanência da sonda e da cicatrização da anastomose vesico-uretral
• perda parcial da musculatura lisa responsável pela continência urinária involuntária, localizada no colo vesical e na uretra prostática proximal

Mais ainda,

• idade do paciente é o fator importante para recuperação da continência urinária, tanto no período precoce como tardio
• pacientes com alto índice de massa corpórea são mais vulneráveis as perdas urinárias
• pacientes com história pregressa de incontinência urinária ou que foram submetidos a radioterapia podem apresentar prévio dano esfincteriano
• a intensidade da incontinência urinária é decorrente da extensão do traumatismo cirúrgico causado ao esfíncter voluntário
• comorbidades clínicas existentes (diabetes, hipertensão arterial, entre outras doenças comuns relacionadas ao envelhecimento e uso de medicamentos para seu controle)
• qualidade da ereção do paciente no pré-operatório
• estádio clínico da doença mais avançados são mais susceptíveis a complicações
• pacientes com recidiva bioquímica e clínica podem receber tratamento pós-operatório. Assim sendo, radioterapia e/ou hormonioterapia podem piorar a ereção. Por isso pode acontecer de forma transitória ou definitiva

As complicações relacionadas ao cirurgião e anestesista:

• o maior número de cirurgias realizadas torna a técnica operatória mais apurada
• preservação da banda neurovascular bilateral é fator protetor da continência urinária e da ereção
• treinamento na formação do especialista em centro capacitado e experiente
• margens cirúrgicas positivas podem ser causadas durante a dissecção periprostática. Os achados anatomopatológicos são dependentes da análise apurada do espécime pelo patologista responsável

Complicações relacionadas à estrutura hospitalar:

• falta de instrumental cirúrgico disponível de boa qualidade, longos e delicados
• aparelhos e dispositivos de segurança para anestesia de boa qualidade
• unidade de apoio pós-operatório: UTI, laboratório e banco de sangue

As mais frequentes complicações após a prostatectomia radical:

• incontinência urinária e disfunção erétil (erectile dysfunction) pode ser leve, moderada e severa. Estas complicações geralmente melhoram com o tempo, principalmente nos casos mais leves. A média de tempo para recuperação da ereção no pós-operatório é de 9 meses.
• Estenose da anastomose vésico-uretral
• Hematúria transitória em pós-operatório imediato
• Fístula urinária pode causar estenose uretral, ou seja, fibrose na anastomose da bexiga com a uretra. Por consequência, incontinência urinária
• disfunções sexuais por alterações da libido causada pela ansiedade de ser portador de câncer. Além disso, disfunções do orgasmo pela dor, climatúria, diminuição da intensidade e anorgasmia, anejaculação, curvatura peniana e diminuição no tamanho do pênis
• Infecção da loja e da ferida operatória
• Infecção do trato urinário (urinary tract infection) adquiridas durante a permanência hospitalar, decorrentes de bactérias multiresistentes
• drenagem linfática é maior na linfadenectomia estendida e portanto, com maior risco de desenvolver linfocele. Recomenda-se colocar dreno fechado, como o Blake ou Jackson-Prats
• complicações menos freqüentes são lesão retal, trombose venosa profunda, embolia pulmonar, obstrução ureteral, entre outras
• compressão inadvertida da veia ilíaca pelas pás do afastador ortostático. Pode causar trauma e dano da camada intima do endotélio vascular, e desta maneira pode causar trombose venosa profunda. Da mesma forma, a compressão da veia cava pode causar aumento do sangramento. Entretanto, esta ocorrência, é maior em pacientes magros e de baixa estatura (tipo pícnico)

Saiba mais sobre incontinência urinária masculina.

O que não fazer:

Realizar a prostatectomia radical em pacientes que apresente infecção do trato urinário. Por isso, realiza-se o exame de urina I, com cultura e antibiograma no pré-operatório. Caso queira saber sobre os cuidados no pré e pós-operatório da cirurgia radical da próstata e sobre incontinência urinária pós-prostatectomia radical.

Oferecer a cura pelo método. Apesar dos avanços do conhecimento, ainda não entendemos o câncer de próstata. Por isso, mesmo em casos iniciais ao diagnóstico, a doença já pode estar disseminada.

Realizar a prostatectomia radical em pacientes com doença localmente avançada que apresente fixação aos órgãos e estruturas adjacentes. Para isto, nestes casos recomenda-se a ressonância magnética multiparamétrica. Por ela, pode-se avaliar a ressecabilidade da próstata, sem causar danos funcionais proibitivos no pós-operatório.

Mais ainda,

O toque retal revela a mobilidade da próstata e por isso pode ser fundamental para avaliar possibilidade da cirurgia. Nestes casos sempre está indicada a linfadenectomia estendida. Portanto, tratam-se melhor estes pacientes com terapia trimodal: prostatectomia radical, radioterapia e hormonioterapia adjuvante.

O cirurgião experiente não pode oferecer os melhores resultados funcionais, como preservação da potência e continência. Podem ocorrer eventos técnicos indesejáveis durante a cirurgia. Assim como, anomalias anatômicas podem afetar o sucesso funcional e a qualidade de vida dos pacientes de maneira permanente.

Não explicar que vai ocorrer mudança definitiva na ejaculatória, mesmo com a preservação da ereção. Após a cirurgia o paciente fica com ejaculação seca e além disso, pode ocorrer durante o orgasmo, perda urinária.

Finalizando, a prostatectomia radical aberta realizada tecnicamente perfeita é desafiadora. Entretanto, o conhecimento anatômico, da extensão da doença e a técnica operatória podem refletir diretamente no seu sucesso.

Contudo, caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato gênito-urinário acesse a nossa área de conteúdo para pacientes para entender e ganhar conhecimentos. São mais de 145 artigos sobre diversos assuntos urológicos disponíveis para sua leitura. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

Referências

http://www.auanet.org/guidelines/clinically-localized-prostate-cancer-new-(aua/astro/suo-guideline-2017)

https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/#6

http://www.scielo.br/pdf/ibju/v36n2/a02v36n2.pdf