O protocolo ERAS é um conjunto de medidas que vem sendo adotados no peri-operatório de cirurgia para minimizar complicações. Desta maneira, reduz o tempo de internação. No Brasil, o protocolo ERAS é chamado de projeto ACERTO (Aceleração da Recuperação Total pós-operatória). Todavia, ele é ainda desconhecido entre os médicos. Vamos entender os avanços que este protocolo trouxe de benefícios após as cirurgias.

O protocolo foi introduzido em 1990 e vários hospitais o adotam para melhorar a qualidade de atendimento dos seus pacientes. A sociedade ERAS realiza programas de implementação estruturados que estão em uso em mais de 20 países. Equipes locais de hospitais são treinadas para implementar o processo ERAS. Por consequência, a implementação do protocolo ERAS requer a colaboração de uma equipe multidisciplinar de cirurgiões, anestesistas, enfermeiros, fisioterapeutas e nutricionistas.

Este protocolo investe na diminuição da dor pós-operatória e jejum reduzido. Além disso, estimula a alimentação com carboidratos no pré e pós-operatório imediato, sem uso de sonda nasogástrica no pós-operatório, deambulação precoce, diminuição do íleo e abolição do uso de opiáceos. Assim sendo, o seu objetivo final é a redução de complicações no pós-operatório.

Como são os pacientes com câncer de bexiga?

Os pacientes submetidos a cistectomia têm vários fatores de risco para desnutrição como idade avançada, redução do apetite, náuseas, dor, quimioterapia, comorbidades. Assim, estima-se que 23% a 87% dos pacientes são desnutridos. Por consequência, ocorrem mais complicações e mortalidade após o cistectomia. No nosso país, o problema é o atraso para o diagnóstico e por isso a doença está geralmente mais avançada. Além disso, a cirurgia se torna mais complexa.

Os pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos experimentam dor no pós-operatório em mais de 80%. De modo que, aproximadamente 75% relatam a gravidade como moderada, severa ou extrema.

Para quem indicar cistectomia radical?

A cistectomia radical é o tratamento padrão para o câncer de bexiga invasivo e não-invasivo de alto grau. O procedimento está associado a alto risco de complicações operatórias precoces e tardias. Mas ainda, tem altas taxas de readmissão hospitalar.

O íleo pós-operatório é um fator preditivo independente para a permanência prolongada. Além disso, é o principal fator para morbidade. Mas também, a mobilização precoce favorece a recuperação mais rápida. A cirurgia minimamente invasiva causa menos íleo e dor. A alimentação precoce melhora o íleo e o restabelecimento clínico do paciente. Mais ainda, a anestesia peridural abrevia o íleo.

O protocolo ERAS mudou condutas dos cirurgiões. Ele protege os pacientes submetidos a cirurgia de grande porte. Muitos dogmas de conduta foram mudados, melhorando os resultados clínicos pós-operatórios. Verdades incontestáveis foram quebradas com base científica comprovada. Seguem algumas condutas modificadas por este protocolo e difundidas em vários centros médicos do mundo.

Implementação de condutas no protocolo ERAS

No pré-operatório

• Aconselhamento e educação do paciente
• Parar fumo e álcool pelo menos 4 semanas antes da cirurgia
• Não realizar preparo intestinal de rotina
• Profilaxia antimicrobiana e preparação da pele
• Jejum reduzido. Permitir líquidos até 2 horas e sólidos até 6 h antes da indução da anestesia
• Aporte de carboidratos (líquidos adocicados) e suplementos nutricionais
• Não usar medicação ansiolítica ou sedativa

Intra-operatório

• Aquecimento corporal
• Da preferência a cirurgia laparoscópica
• Manutenção de O2 inspirado alto (80%)
• Analgesia epidural e com drogas de metabolismo rápido, que permitam acordar rapidamente (PCA)
• Incisão transversal em algumas situações
• Não usar sonda nasogástrica. Contudo, se usar, mantenha apenas no intra-operatório
• Balanço hídrico rigoroso. Boa hidratação para manter diurese, sondagem vesical de rotina
• Nenhum ou evitar o uso de drenos

Pós-operatório

• Fluidos orais precoce
• Comida oral precoce
• Mobilização precoce
• Analgesia oral
• Profilaxia para trombose de rotina. Clexane® 40 mg sc.
• Evitar opiáceos
• Laxantes pós-operatórios
• Uso de goma de mascar e picolé no pós-operatório para estimular trânsito intestinal
• Profilaxia com anti-eméticos de rotina
• Tratamento na UTI com insulina em diabetes severo

Ítens do protocolo ERAS

Os pacientes devem receber informação escrita oral e escrita descrevendo o que vai acontecer durante a hospitalização. Assim sendo, eles devem saber o que esperar e qual o seu papel na recuperação.

O programa ERAS não realiza preparo intestinal anterógrado ou retrógrado. Pode-se usar laxante na tarde anterior à operação. Pacientes submetidos a cistectomia radical e a ressecção intestinal acima da reflexão peritonial não devem fazer preparo intestinal. Ela pode ser considerada na ressecção retal. Desta forma, a preparação intestinal não melhora o peristaltismo.

As diretrizes do ERAS para a cistectomia radical recomenda a preparação intestinal. Todavia, não se deve comer vegetais nas 24 horas que antecedem a cirurgia, pela baixa digestão das fibras.

Uma revisão da Cochrane com ansiolíticos antes da cirurgia concluiu que eles prejudicam a locomoção, o comer e beber no pós-operatório dos pacientes. Portanto, deve-se evitar os sedativos de ação prolongada.

Jejum pré-operatório

Uma dieta com alto teor calórico, à base de proteína é oferecida pelo menos 3 vezes no dia anterior à cirurgia. Entretanto, na manhã da operação, todos pacientes recebem líquidos e bebidas hipercalóricas até 2 horas antes da cirurgia.

A duração do jejum pré-operatório deve ser de 2 h para líquidos e 6 h para sólidos. Os pacientes devem receber carboidratos no pré-operatório. Ele melhora a sensibilidade à insulina no peri-operatório, além de ajudar a manter a massa corporal magra e a força muscular. Os pacientes com refluxo gastro-esofágico, obesidade, diabetes podem ter atraso no esvaziamento gástrico. Assim, mais evidências são necessárias para recomendações de jejum para esses pacientes.

Os estudos apontaram que a redução do jejum pré-operatório aumenta o conforto do paciente. Além disso, reduz a sede, a ansiedade e favorece a recuperação mais rápida.

Redução da resistência insulínica

Um dos principais objetivos do protocolo ERAS é a redução da resistência insulínica peri-operatória. A resistência à insulina após a cirurgia é proporcional à magnitude da cirurgia e à perda de sangue. Por isso, estudos de cistectomia usam carga de carboidratos líquida 2 horas antes da cirurgia para reduzir a resistência à insulina no pós-operatório.

Em estudo de cistectomia robótica, 31 pacientes receberam carga de carboidratos às 18h no dia anterior e às 5 da manhã do dia da cirurgia. Portanto, os pacientes do grupo ERAS mostraram diferenças significativas na mobilização, tempo de dieta regular e menor uso de analgesia opióide no pós-operatório.

Os pacientes não devem receber medicamentos que causem sedação de longo prazo, a partir da meia-noite da cirurgia. Todavia, os de curta duração administrados facilitam a inserção de cateteres peridurais.

Os pacientes devem ser mantidos em regime de normovolemia durante a cirurgia de grande porte. Os desfechos são melhores do que aqueles com regime excessivo ou restritivos de líquidos intravenosos. Desta maneira, a hidratação mostrou reduzir a incidência de íleo através da manutenção da perfusão esplâncnica.

Uso de opióides

Deve-se evitar os opióides de ação prolongada na anestesia. Os pacientes devem receber analgesia epidural no pré-operatório, contendo anestésico local em combinação com dose baixa de opióide.

A demanda geral pós-operatória de drogas analgésicas é significativamente menor no grupo ERAS. Os pacientes do grupo ERAS recebem menos analgésicos do primeiro e segundo dia do pós-operatório. Além disso, o período de uso de drogas analgésicas foi menor para os medicamentos da classe 1 da OMS (p<0,001) e para os da classe 3 da OMS (p<0,001) no grupo ERAS.

A náusea e vômito aumentam a dor pós-operatória, deiscência e hematoma. Mais ainda, elas são mais estressante que a dor.

Os fatores de risco incluem ser mulher, não fumante, história de enjôo e uso pós-operatório de opióides. A náusea e vômito é um efeito colateral bem conhecido de alguns medicamentos como opióides ou neostigmina. Assim, deve-se evitados, se possível. Por esta razão, os indivíduos com pelo menos 2 destes devem usar profilaxia com fosfato sódico de dexametasona no início ou antagonistas do receptor de serotonina no final do procedimento cirúrgico.

Profilaxia com anti-eméticos

O anti-eméticos podem ser indicados no pré, intra e pós-operatório. A prevenção de náusea e vômito no pós-operatório é fundamental na cirurgia urológica laparoscópica. Por isso, na nefrectomia laparoscópica, os anti-eméticos podem ser iniciados no pré-operatório com adesivo de escopolamina, dexametasona e ondansetrona e escopolamina e ondansetrona no pós-operatório.

O íleo pós-operatório é importante complicação após cistectomia e desvio urinário. A goma de mascar pode ajudar a reverter o íleo pós-operatório. Da mesma maneira, a recuperação intestinal é estimulada pela alimentação precoce. A cirurgia robótica retorna mais rápido a função intestinal comparada com a cistectomia aberta.

A prevenção de náusea e vômito no pós-operatório deve ser induzida se dois fatores de risco estiverem presentes. Não houve diferença significativa entre ERAS e tratamento conservador em relação ao momento ou evento de vômito, náusea e íleo paralítico. A ingestão de líquidos por via oral foi significativamente maior no 3º dia (p=0,017) e no 7º dia pós-operatório (p=0,032) no grupo ERAS, enquanto no 10^o dia a ingestão nos dois grupos foi semelhante.

Mobilização precoce do paciente no pós-operatório

O repouso prolongado causa alterações respiratórias, músculo-esqueléticas e neuropsicológicas. As condições primárias que devem ser cumpridas antes da mobilização são as seguintes: o aumento da motivação do paciente, o alívio da dor pós-operatória e a prevenção da intolerância ortostática. Além disso, no estudo randomizado de Gatt et al na cirurgia do cólon, a implementação do plano de mobilidade estruturado com uma intervenção ativa do fisioterapeuta resultou em maior tempo fora do leito e no aumento da força de preensão.

No estudo de Pang et al, a implementação da mobilização precoce dos pacientes após cistectomia, juntamente com outros elementos peri-operatórios do protocolo ERAS, reduz o tempo de internação e a frequência de readmissão. Neste estudo, no primeiro dia de pós-operatório, os pacientes permaneceram fora da cama por 6 horas e caminharam por 10 a 20 metros, enquanto no segundo dia pós-operatório caminharam 100 metros.

Por isso, deve-se encorajar a mobilização precoce pós-operatória para evitar o desconforto do paciente (dor e íleo), mantendo sua independência o máximo possível. Baseado nesta conduta, os pacientes devem estar fora da cama 2 h no dia da cirurgia e 6 h por dia até a alta hospitalar.

Liberação precoce do jejum pós-operatório

A quantidade de alimentos consumidos em relação à quantidade de alimentos oferecidos no 3º dia de pós-operatório foi significativamente maior no grupo ERAS (p=0,02). Não encontramos diferença significativa entre os dois grupos de acordo com o tempo para o primeiro flato (p=0,47) ou movimento do primeiro intestino (p=0,37) após a operação.

Deve-se usar manta térmica para manutenção da normotermia rotineiramente. Sua manutenção durante a cirurgia previne alto consumo de oxigênio, infecção da ferida, sangramento e dor. Ao contrário, estudo chinês com 3.132 pacientes submetidos a anestesia geral mostrou aumento das internações na UTI e tempo de internação hospitalar em pacientes hipotérmicos.

As diretrizes da sociedade ERAS para cuidados peri-operatórios após cistectomia sugerem que a dieta normal deve ser restabelecida o mais rápido possível. Shabsig et al definiram íleo como “Necessidade de colocar sonda nasogástrica ou de interromper a ingestão oral devido à distensão abdominal, náusea ou vômitos e incapacidade de tolerar alimentos sólidos no quinto dia de pós-operatório”.

Os mecanismos propostos para o íleo pós-operatório após cistectomia são sobrecarga de líquidos, alterações eletrolíticas, manipulação intestinal e uso de opióides. Além disso, a presença de urina no campo operatório durante a cistectomia retarda a motilidade intestinal.

Prevenção do íleo no pós-operatório

A prevenção do íleo envolve uma soma de benefícios dos elementos ERAS. Estes são analgesia peri-operatória peridural, otimização da fluidoterapia intra-operatória, abordagem minimamente invasiva à cirurgia, remoção precoce da sonda nasogástrica com ingestão oral e mobilização precoce. Além disso, outras medidas promovem o peristaltismo intestinal e a prevenção do íleo são uso de goma de mascar e de alvimopan. Assim sendo, na cistectomia robótica, os pacientes que mascaram chiclete tiveram menor tempo para primeiro flatus em comparação com os padrões.

A sonda nasogástrica colocada no peri-operatório deve ser removida logo no fim da operação. A sonda nasogástrica não deve ser usada no pós-operatório de cirurgia abdominal. A ingestão irrestrita de líquidos é permitida 6 horas após a cirurgia, incluindo iogurte e bebidas com alto teor de proteína. Além disso, o movimento intestinal é estimulado no 1º pós-operatório com uso de pó de magnésio, 200 mg, 3 vezes ao dia até o ruído voltar. Por tudo isso, se possível, os pacientes devem ser mobilizados o mais cedo possível no dia da cirurgia.

A sonda nasogástrica deve ser inserida se desenvolver íleo. Por fim, a remoção precoce da sonda nasogástrica reduz a morbidade, o tempo de recuperação intestinal e de internação hospitalar. Assim sendo, deve-se evitar a descompressão nasogástrica devido à ocorrência de febre, atelectasia e pneumonia.

Uso de dreno abdominal

Não se deve usar drenagem após cirurgias não complicadas. Ela não diminui o risco ou a gravidade da fístula entérica. Não se colocam drenos após a ressecção acima da reflexão peritoneal. O uso por 24 horas após a ressecções anteriores baixas é aconselhável. Por isso, quando indicado, deve-se remover os drenos 1 a 2 dias após a operação. O comitê chegou a apenas 61% de consenso de que um dreno pélvico pode ser evitado em pacientes selecionados. A orientação atual (82%) é de que um dreno de silicone seja colocado. Contudo, deve-se remover no primeiro dia de pós-operatório, se não houver evidência de fístula urinária.

O protocolo ERAS diminuiu o tempo de internação em 30% ou em dois dias e as complicações em 50%. Além disso, também se reduz as readmissões e os custos.

Resultados de estudos de metanálise

Os estudos foram revisados de acordo com os critérios do Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. Treze estudos com 1493 pacientes preencheram os critérios de inclusão, ERAS com 801 pacientes e tratamento padrão com 692.

Os resultados mostram menor taxa de complicação global, com RR: 0,85, IC 95%: 0,74-0,97, p=0,017, menor tempo de internação, com diferença média padronizada: RR: 0,87, IC 95%: -1,31 a -0,42, p=0,001 e retorno mais rápido da função intestinal, com diferença média: RR: 1,02, IC 95%: -1,69 a -0,34, p=0,003 no grupo ERAS. Todavia, não houve diferença para as taxas gerais de readmissão com RR: 0,74, 95% CI: 0,39-1,41, p=0,36. Contudo, a análise estratificada mostrou uma menor taxa de readmissão de 30^o dia no grupo ERAS com RR: 0,39, IC 95%: 0,19-0,83, p=0,015. Portanto, concluem que o protocolo ERAS reduziu o tempo de internação, o íleo e a taxa de complicações após a cistectomia.

Atividade anti-inflamatória

Um estudo randomizado com 597 pacientes investigou o protocolo ERAS na resposta ao estresse cirúrgico e, portanto, no grau de ativação inflamatória. Mede-se o índice nutricional pelo índice de metabolismo (hemoglobina, albumina, pré-albumina, triglicerídeos, transferrina e balanço de nitrogênio) e o índice de estresse (cortisol, TNF-α, IL-1β, IL-6 e IFN-γ).

A cascata de IL-1β induz polimorfonucleares a migrar para o sistema microvascular e estimula os macrófagos para produzir IL-6 e TNF-α. Os autores encontraram uma redução significativa nos níveis de cortisol, IFN-γ e TNF-α no grupo ERAS após a cirurgia em comparação com o grupo controle. Contudo, a IL-1β permanece pouco alterada e os níveis de IL-6 maior em ambos os grupos. Essa cascata imune pode ser atenuada pelo protocolo ERAS em comparação com os cuidados convencionais pós-operatórios. Caso queira saber mais sobre cistectomia.

Finalizando,

O protocolo ERAS deve ser empregado nos hospitais que realizam cirurgia de grande porte. Contudo, é necessário uma mudança estrutural de conhecimentos e renovação de novos conceitos. A introdução do protocolo ERAS é um processo gradual. Por isso, seu sucesso requer pelo menos 30 pacientes tratados em 6 meses.

Na fase inicial deve ser instituído educação continuada com todas especialidades e avaliação contínua do resultados. Desta maneira, eles combinados com estudos apresentados nas reuniões multidisciplinares regulares influenciam atitudes positivas e aceleram a adoção das mudanças. Por isso, melhora a adesão ao protocolo ERAS.

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