Tratamento da retenção urinária inicial é uma urgência médica. A retenção urinária é um quadro doloroso intenso que exige o esvaziamento imediato da bexiga. Por vezes, quando o paciente chega ao Pronto Socorro com horas de sofrimento não é incomum que os pacientes relaxem ao ponto de cair no sono depois de muita dor. Incrivelmente bastam a saída de poucos mL para que a dor desapareça. Realmente é um quadro clínico dos mais dramáticos e que ninguém deveria vivenciar. A retenção urinária pode ser a descompensação final da progressão da HPB obstrutiva, mesmo para aqueles que usam remédios para melhorar o fluxo urinário. Então, vamos entender melhor o tratamento antes e depois da sondagem vesical. 

Os chineses a milênios passavam um bambu fininho vazado pela uretra para esvaziar a bexiga e aliviar a dor desses pacientes. A história da Medicina já passou por capítulos estarrecedores. Muito sofrimento e dor já aconteceu ao homem sem ter o que fazer.

 

Retenção urinária aguda

A retenção urinária aguda pode ocorrer em paciente que urina bem e sem sinais e sintomas de obstrução prévia. Portanto, algum evento causou a retenção urinária como uma infecção da bexiga ou uma sobrecarga hídrica onde o paciente não respeitou o momento para esvaziar a bexiga. Assim pode acontecer como na pessoa que se embebedou rapidamente. Geralmente se trata com medidas clínicas, como a passagem de uma sonda de alívio. Depois da remoção da sonda, o paciente retorna com sua micção normal.

 

Retenção urinária crônica

Por outro lado, um paciente que já vinha com sintomas miccionais importantes por um longo tempo, como jato fraco e demorado, micções frequentes diurnas, necessidade urgente de urinar quando sente à vontade, sensação de esvaziamento incompleto ao acabar o jato e/ou com necessidade de acordar para urinar, prejudicam o seu bem-estar. Geralmente, estes pacientes vinham urinando poucos volumes de urina.

Neles, as medidas para restaurar a micção é mais complexa e se os sintomas forem severos e com história miccional de longo tempo, a sondagem vesical de demora pode ser necessária para restabelecer o sofrimento crônico. Assim, o repouso urinário restabelece a agressão causada até a ocorrência da retenção urinária. Muitas vezes, o estiramento da musculatura vesical pode ter entrado em falência funcional. As vezes, é necessário manter a sondagem vesical por três a cinco dias e usar medicamentos para relaxar e abrir a uretra prostática. Usam-se os alfa-bloqueadores antes da remoção da sonda vesical. Eles ajudam a passar por este período crítico da bexiga.

Após a sondagem vesical, estes paciente são avaliados com exames de imagem e laboratoriais para entender o estado anatômico e as alterações que estão ocorrendo no trato urinário.

 

Risco para a retenção urinária

O risco para evoluir com retenção urinária está aumentado com:

• Volume de próstata maior que 30mL, risco estimado de 3 vezes, e quanto mais aumentada, maior o risco,
• Fluxo máximo urinário menor que 12mL/s, com risco estimado de 4 vezes, portanto com jato enfraquecido
• Sintomas do trato urinário inferior, LUTS do inglês, moderado e severo é de 4 vezes,
• Idade maior que 70 anos, o risco é de 8 vezes, e
• Quanto maior o resíduo pós-miccional maior é o risco, e geralmente estes pacientes já cursam com sintomas severos por muitos anos. Pacientes com resíduo maior que 150mL geralmente já são portadores de bexiga hipocontrátil e/ou acontrátil. Isto foi causado pelo longo tempo de progressão do HPB.

O fluxo máximo urinário é medido com um aparelho que mensura o tempo para o esvaziamento da bexiga com um enchimento mediano, e além disso, faz um registro gráfico durante toda a micção. Este exame é chamado de Urofluxometria.

Quanto maior a presença destes fatores maior será o risco de retenção urinária. Concluindo, deve-se propor o melhor tratamento para o paciente certo e no tempo correto para que se possa obter o mais eficiente resultado do tratamento instituído.

 

Idade avançada piora o risco de retenção urinária

Os mais de 70 anos são altamente propensos para evoluírem com retenção urinária. Portanto, pensar nestes fatores prognósticos, que quando presentes, indicam maior risco de progressão da doença. Assim sendo, deve-se avaliar corretamente para que a conduta terapêutica seja apropriada.

Este grupo de pacientes com sintomas severos, geralmente são candidatos à cirurgia para melhorar de forma clara sua micção e impedir que ocorra uma lesão definitiva na sua bexiga. Portanto, se a musculatura da bexiga for afetada de forma intensa, as vezes não há mais melhora. Muitos irão continuar tomando remédios depois da cirurgia para obter maior conforto miccional. Mais ainda, podem necessitar de cateterismo vesical de alívio permanente.

 

Risco de progressão do HPB

Neste cenário, os pacientes mais graves são os que no pré-operatório sentem urgência durante o enchimento vesical. Geralmente urinam muitas vezes durante o dia e a noite. Além disso, a capacidade da bexiga cai progressivamente com a idade. As vezes, mesmo com pouco enchimento da bexiga sentem a necessidade de esvaziar a bexiga. Mais ainda, nos diabéticos por lesões associadas neurológicas e da própria musculatura da bexiga podem representar um grande risco, se não receber o tratamento adequado no momento certo. Da mesma maneira os pacientes portadores de infecção prostática crônica assim se comportam. 

 

Prostatotomia

Se a próstata for menor que 30 gramas, uma cirurgia simples, com um corte na próstata resolve o problema. Esta cirurgia é chamada de prostatotomia. Uma grande vantagem desta cirurgia é a possibilidade de preservar a ejaculação em mais de 80% dos casos. Mas, se a próstata tiver até 60-80 gramas, a ressecção endoscópica (RTU de próstata) clássica resolve eficazmente, seja com técnica que usa energia elétrica mono ou bipolar. A última com menos complicações de sangramento e intoxicação hídrica no intra-operatório. Contudo, a recidiva da obstrução prostática por novo crescimento do adenoma ocorre ao redor de 2% a cada ano após a cirurgia.

 

Enucleação da próstata

Contudo, se próstatas tiverem mais de 80 gramas, pode-se operar a céu aberto ou por técnicas que usam a uretra para realizar a enucleação do adenoma obstrutivo.

Estudos têm mostrado que o tratamento medicamentoso se não apresentar claros benefícios clínicos deve-se indicar a cirurgia para desobstrução do adenoma. O momento ideal da cirurgia poderá fazer a diferença para que o paciente idoso não viva os dissabores depois que a bexiga danificou-se funcionalmente pelo atraso da intervenção cirúrgica. Portanto, tratamento clínico é para que ainda pode receber remédios com sucesso e a cirurgia sempre indicada para quem realmente precisa e sem demora. 

Atualmente em todo o mundo os pacientes operam com idade mais avançada, com próstatas mais volumosas e com maiores comorbidades. Além disso, a cirurgia é mais desafiadora por envolver maiores complicações e o cirurgião deve ter maior expertise para sua execução.

A enucleação da próstata tem ganhado adeptos por todo o mundo, sendo usado energia a laser, como não-laser. Ela apresenta muitas vantagens em relação a clássica ressecção endoscópica da próstata, a chamada RTU de próstata.

 

Vantagens do HoLEP

Atualmente, a técnica mais eficaz é a enucleação endoscópica da próstata com o holmium laser (HoLEP). Mais ainda, já é indicada para pacientes com próstatas maiores de 60 gramas e em alguns centros europeus e coreanos, a indicam para tratamento de qualquer volume de próstata. A cirurgia remove todo o adenoma obstrutivo da uretra prostática. Sua eficiência é comprovada por que menos de 1% evoluem com nova obstrução em seguimento de estudos com mais de 10 anos.

Está indicada para pacientes que usam anticoagulante. Hoje, muito usado pelas varias doenças cardiovasculares que acontecem os homens mais velhos. A grande vantagem do HoLEP é a recuperação do paciente, que na maioria dos casos recebe alta no dia seguinte da operação, pois o laser é efetivo para a coagulação dos inúmeros vasos prostáticos que são selados durante a enucleação do adenoma. Portanto, o tempo de sondagem vesical e o de internação geralmente são de 24 a 30h. Além disso, estes pacientes sangram menos durante a operação e raramente podem ser incomodados pela formação de coágulos que obstruem a sonda no pós-operatório. A dor nestas circunstâncias é a mesma da retenção urinária aguda.

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Referência

https://www.auanet.org/guidelines/benign-prostatic-hyperplasia-(bph)-guideline

https://uroweb.org/guideline/treatment-of-non-neurogenic-male-luts/#5