Vigilância ativa no câncer de próstata

A vigilância para pacientes portadores de câncer de próstata localizado classificados como de muito baixo risco e baixo risco deve ser sempre indicada. O objetivo é diminuir o excesso de tratamento,e desta maneira diminuir as suas complicações.

Sim, pode-se realizar vigilância ativa. Atualmente, não se oferece tratamento a pacientes portadores de câncer de próstata localizado classificados como de muito baixo risco e baixo risco. Portanto, ao progredirem, deve-se iniciar o tratamento com finalidade curativa. O objetivo é diminuir o excesso de tratamento, e desta maneira diminuir as suas complicações. 

Existe uma enorme variedade de câncer de próstata, visto que que não existe um câncer de próstata igual ao outro. O câncer está ligada a mutações que ocorrem no DNA das suas células. Além disto, ocorrem diferentes mutações em diferentes locais dos cromossomos. Por consequência, o tratamento deve ser personalizado em decorrência da melhor compreensão da gravidade e extensão da neoplasia.

A vigilância ativa decorreu do melhor entendimento da evolução da neoplasia, pois há pacientes que tem câncer de próstata e que jamais morrerão da doença. Vamos entender o que estou falando.

1. Classificação de grupos de risco

Classificação dos grupos de risco de pacientes com câncer de próstata localizado – e são hoje divididos em 4 grupos:

1. muito baixo risco,

2. baixo risco,

3. risco intermediário,

4. alto risco.

Os dois primeiros podem ser tratados por observação e vigilância ativa, mas pode-se indicar outros tratamento conforme a necessidade, como: radioterapia, criocirurgia, HIFU, terapia focal e prostatectomia radical. Leia mais sobre diagnóstico do câncer de próstata.

Pacientes com câncer de próstata de muito baixo risco:

1. definido por PSA menor que 10ng/mL e

2. grau do Grupo 1 [classificação anatomopatológica da biopsia com escore de Gleason 6(3+3)] e

3. estádio clínico T1-T2a

  • EC T1 – achado de neoplasia pós-ressecção endoscópica da próstata ou por biopsia de próstata indicada por PSA elevado para idade do paciente ou pelo volume de próstata
  • EC T2a – nódulo endurecido limitado a um dos lobos da próstata e

4. menos de 34% de câncer do total de fragmentos removidos na biopsia em pelo menos 12 fragmentos realizados e

5. nenhum fragmento envolvido com mais de 50% de câncer e

6. densidade de PSA menor que 0,15 ng/mL/cc (valor do PSA dividido pelo volume da próstata avaliado pelo ultrassom transretal).

Pacientes com câncer de próstata de baixo risco:

1. PSA menor que 10 ng/mL e

2. Grau do Grupo 1 [classificação anatomopatológica da biopsia com escore de Gleason 6(3+3)] e

3. Estádio clínico T1-T2a

2. Vigilância ativa

Pacientes com câncer de próstata localizado devem ter expectativa de vida maior de 10 anos para qualquer benefício do tratamento local. Além disso, doenças associadas são mais importantes que a idade na previsão da expectativa de vida em homens com câncer de próstata.

A vigilância ativa trata no momento correto o paciente com câncer de próstata localizado. Por esta razão, o paciente permanece sob vigilância rigorosa com exames, inclusive biopsia de próstata. Por fim, o tratamento é indicado se ocorrer progressão da doença, mas ainda numa fase considerada curável. Portanto, sem perder a janela da curabilidade. Desta forma, minimiza-se a toxicidade relacionada ao tratamento sem comprometer a sobrevivência.

3. Observação vigilante

A observação vigilante refere-se a conduta conservadora, até o desenvolvimento da progressão local ou sistêmica com queixas relacionadas à doença. Os pacientes são tratados de acordo com seus sintomas, a fim de manterem suas qualidades de vida. Por isso, pacientes com expectativa de vida menor que 10 anos, em decorrência das suas comorbidades, devem ser observados a fim de que sejam minimizadas a toxicidade relacionada ao tratamento.

Então, o aconselhamento para selecionar a melhor estratégia de tratamento do câncer de próstata deve ser uma decisão compartilhada entre o paciente e seu médico. Esta maneira, deve-se considerar a gravidade do câncer, preferências do paciente, expectativa de vida, sintomas urinários pré-tratamento, ereção pós-tratamento e além da possível mudança na vontade do paciente no seguimento.

4. Conduta para tratamento

Os médicos devem encorajar os pacientes a se reunirem com diferentes especialistas em tratamento do câncer de próstata como urologista, radioterapeuta e oncologista para a melhor decisão. Então, todos confirmando a conduta, o paciente se sentirá mais seguro.

A tomada de decisão compartilhada no tratamento requer que os médicos informem os pacientes sobre a morbidade imediata ou de longo prazo, assim como os efeitos colaterais do tratamento proposto ou das opções de tratamento.

Os médicos devem recomendar “vigilância ativa” como a melhor opção de tratamento para pacientes com câncer de próstata de risco muito baixo e em muitos com baixo risco. Os médicos podem oferecer tratamento definitivo (prostatectomia radical ou radioterapia) para pacientes com câncer de próstata de baixo risco que podem ter alta probabilidade de progressão na vigilância ativa.

Os pacientes com câncer de próstata submetidos à vigilância ativa devem realizar PSA a cada 3 meses e toque retal. Mas também, deve-se considerar a ressonância nuclear multiparamétrica para estimar o tamanho, localização e funcionalidade da neoplasia dentro da próstata. Os pacientes devem realizar biopsia nos dois anos iniciais e biopsia quando houver indicação a partir de então.

Indicações para tratamento definitivo

Deve-se oferecer tratamento definitivo para pacientes submetidos à vigilância ativa que apresentem:

  1. mudanças no PSA,
  2. piora do escore de Gleason na re-biopsia,
  3. mudanças locais do câncer na próstata avaliada por exames de imagem,
  4. toque ou
  5. piora miccional.   

Vários estudos mostram que homens com muito baixo risco e risco baixo têm evolução muito favorável. Por isso, há baixa probabilidade de patologia adversa quando são submetidos a prostatectomia radical e/ou metástase. Saiba mais sobre a classificação PI-RADS pode ajudar na classificação destes pacientes.

Maior estudo clínico em vigilância ativa

Uma das maiores coortes publicadas, com mais longo acompanhamento inclui 993 pacientes (média de idade: 67,8 anos). Esses homens apresentavam estádio T1c ou T2a e PSA menor que 10 ng/mL, idade menor que 70 anos e escore de Gleason menor que 6 ou idade maior que 70 anos com escore de Gleason menor ou igual a 7.

A sobrevida global (morte por qualquer causa) aos 10 e 15 anos foi de 80% e 62%, respectivamente. As taxas de sobrevida livre de doença foram de 98,1% e 94,3%, respectivamente. Ao final, 27% dos pacientes sofreram tratamento radical por:

  • motivado por tempo de duplicação do PSA menor que 3 anos (43,5%),
  • progressão do escore de Gleason em re-biopsias (35%) e
  • preferência do paciente (6%).

Trinta homens (3%) desenvolveram metástases; 2% dos inicialmente classificados como Gleason 6 comparados a 9,7% como inicialmente Gleason 7, entretanto apenas 15 homens morreram do câncer de próstata.

Como se pode ver o entendimento do câncer de próstata é complexo e a tomada de decisão deve ser sempre compartilhada entre o paciente e seu médico.

Contudo, caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato gênito-urinário acesse a nossa área de conteúdo para pacientes para entender e ganhar conhecimentos. São mais de 125 artigos sobre diversos assuntos urológicos disponíveis para sua leitura. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

Referência

https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/#6

http://auanet.org/guidelines/clinically-localized-prostate-cancer-new-(aua/astro/suo-guideline-2017)#x6912

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24610744

https://www.drfranciscofonseca.com.br/psa-e-a-mudanca-da-conduta-medica-para-deteccao-precoce-do-cancer-de-prostata/

https://www.drfranciscofonseca.com.br/cuidados-no-pre-e-pos-operatorio-da-prostatectomia-radical/