Apresentação do caso

            HoLEP, a cirurgia da enucleação endoscópica da próstata, pode ser indicado para paciente sondado? Sim, com certeza. Mais ainda, pode ser considerada para a maioria dos portadores de obstrução prostática sintomática e para o paciente sondado por retenção urinária ainda com mais evidência. Portanto, se elegeu em decorrência dos estudos médicos como uma  solução definitiva. Geralmente os pacientes sondados já vem sofrendo com dificuldade miccional progressiva por meses e as vezes, por anos.

            O presente paciente tinha 69 anos, realizou a primeira consulta em 21/04/2024 e dizia estar sondado desde 25/01/2024, quando teve retenção urinária.

            Antes disso, neste período desenvolveu erisipela, infecção subcutânea de ambos os membros inferiores, sendo que a perna direita estava mais inchada e avermelhada (examinado nesta consulta).

             Este caso pretende apresentar a evolução comum dos pacientes que se submetem a enucleação endoscópica da próstata com laser. (HoLEP) Por isso, é considerado o tratamento padrão ouro pelas sociedades internacionais de urologia para pacientes portadores da HPB (hiperplasia benigna da próstata) sintomáticos, em próstatas com mais de 70 gramas. Todavia, pode ser realizado para qualquer paciente com sintomas miccionais obstrutivos, independente do peso da glândula.

Antecedentes pessoais

            Antes da retenção urinária, o paciente relatava jato regular, sem apresentar urgência miccional, mas com dificuldade para iniciar o jato principalmente quando estava com a bexiga cheia. Além disso, relatava ainda micção em dois tempos há pelo menos 6 meses (jato interrompido) e que acordava duas vezes a noite há anos. Tentou-se retirar a sonda vesical, mas não conseguiu ter micção espontânea. Assim, permaneceu sondado, trocando a sonda a cada 21 dias. Indicou-se antibióticos mas apresentou enjoo e perda de apetite, com consequente perda de peso de 12 kg. Fazia uso de anti-hipertensivos 2 vezes por dia. Usando Flancox^® (2 vezes por dia), Diprospan^® (1 vez por dia), Dobeven^® (2 vezes por dia). Além disso, trouxe ultrassom do trato urinário que revelou rins normais e próstata aumentada. O exame de urina I tinha com 89.300 hemácias e 28.600 leucócitos.

            Nesta consulta, o paciente estava em regular estado geral, emagrecido e ao exame físico especial, sua próstata estava aumentada 4 vezes, de consistência fibroelástica e sem nódulos suspeitos de câncer. Foi prescrito: Benzetacil^®, Macrodantina^®, Dersani^® e solicitou-se exames laboratoriais.

Na segunda consulta

            Ainda sondado, relatava melhora da erisipela e do apetite. Trouxe exames gerais e os alterados foram: hematócrito 29%, hemoglobina 9,4 g/dL, hemoglobina glicada 5,91%, urina I com 486.600 leucócitos e com presença de levedura. A testosterona era de 386,56 ng/mL (normal para idade). Este último resultado, acima de tudo, muito ajudou a recuperação do paciente, tanto no pré como pós-operatório imediato. 

            O ultrassom do trato urinário mostrou bexiga com parede espessada e trabeculada, com sonda vesical, peso da próstata estimado em 106 gramas e índice de protrusão prostática (IPP) de 1,8cm. Prescrito nesta consulta: Finasterida^®, Dprev^®, Noripurum^® e Fluconazol^®.

Consulta em 15/04/2024

            Relatava estar se sentindo muito melhor, inclusive dormindo bem e ganhando peso. Trouxe exames: ECG normal, cultura de urina com crescimento de mais de 100.000 colônias de Enterobacter. Em consulta de 06/05/2024, o paciente disse estar ganhando massa muscular, com melhora importante do apetite, sentindo-se mais ativo e além disso usando meias elásticas. Estava mantendo Macrodantina^® e indico-se Bactrim F^® para iniciar dois dias antes da cirurgia. Discutido as possibilidades cirúrgicas e após explicação da vantagem do enucleação com laser para resolução completa da obstrução prostática, o paciente optou pelo HoLEP. Trouxe exames: hematócrito 32,8%; hemoglobina 10,3 g/dL e PSA 6,05 ng/mL em 26/04/24.

A enucleação da próstata com laser

            A cirurgia foi realizada 25/05/2024 e transcorreu sem anormalidades. A cápsula da próstata estava espessada e bem definida. Realizou-se a enucleação com completa retirada do adenoma da próstata com duração de 2,5 horas, sob anestesia geral. Usou aparelho de laser hólmio de 70 Watts. Acabou a cirurgia sem sangramento com gotejamento lento da irrigação vesical.

            No dia seguinte, como não se observava mais nenhum sinal de sangramento (hematúria). Resolveu-se encher a bexiga até quando o paciente percebesse que sua bexiga estivesse cheia e então se retirou a sonda. O paciente urinou sem nenhum sinal de sangramento no vaso. A frase do paciente dita ao sair do banheiro resume o sucesso da cirurgia: “Fazia muito tempo que não urinava com jato tão forte”. Assim, recebeu alta 24 horas antes do término da sua cirurgia.

Discussão do caso: HoLEP em paciente sondado

            Na primeira consulta o paciente se encontrava clinicamente bastante debilitado, mas que seu correto tratamento seria necessário uma cirurgia.  Portanto, sua recuperação clínica era fundamental para o sucesso da cirurgia. Pacientes sondados geralmente apresentam presença de bactérias na bexiga, pois a presença da sonda favorece esta colonização e as vezes, por bactérias resistentes a muitos antibióticos. Especial cuidado deve se ter para combater a infecção do trato urinário no pré-operatório. A cirurgia pode causar bacteremia e até septicemia (quando a infecção vai para a corrente sanguínea) durante a cirurgia, podendo gerar distúrbios cardiovasculares, predispondo ao choque séptico e até morte intra-operatória.

            Na segunda consulta, o paciente já apresentava melhora significativa da erisipela, com diminuição da vermelhidão e do inchaço dos membros inferiores. O exame de urina detectou uma infecção do trato urinário pela presença de levedura. A infecção fúngica geralmente acomete pacientes com queda mais intensa do estado geral e geralmente decorrente de doença consumptiva (infecção aguda, doenças de fundo imunológico, câncer, etc). Foi instituído tratamento com antifúngico por 1 mês.

            Outra anormalidade foi a constatação da anemia, que com a suplementação de ferro adequada associada a vitamina C e da dieta melhorou rápida e progressivamente sua hemoglobina. Sua face se tornou mais avermelhada.

Retenção urinária e paciente sondado

            A retenção urinária em pacientes com Sintomas do Trato Urinário Inferior (LUTS) severo é uma ocorrência quase natural da evolução clínica. Infelizmente, estes pacientes são poucos assistidos até chegarem a retenção durante a evolução da doença. A correta análise clínica e dos exames de imagens predizem que tal ocorrência está prestes a acontecer. Normalmente, eles apresentam jato fraco por muitos meses, com polaciúria (frequência urinária aumentada, noctúria (acordam muitas vezes a noite) e queda importante da sua qualidade de vida.

A dor causada pela retenção urinária aguda é insuportável. Estes pacientes chegam ao Pronto Socorro inquietos e muitos ao serem aliviados pela passagem da sonda, simplesmente relaxam aliviados e, por vezes, chegam a adormecer. Certamente, o alívio da dor imposta pelo sofrimento da retenção urinária causam relaxamento imediato.

            Na obstrução urinária crônica é comum os pacientes relataram que convivem com uma dor pélvica há meses ou anos e que não melhoram após as micções. Muitos sofrem e as vezes, estes pacientes retencionistas crônicos procuram o médico por estarem incontinentes. Estes pacientes têm geralmente suas bexigas palpadas no baixo ventre (hipogástrio), podendo inclusive estarem acima da cicatriz umbilical. É a chamada incontinência urinária paradoxal, estão com incontinência urinária por transbordamento (a bexiga sempre está cheia). Mais ainda, os pacientes podem inclusive apresentar insuficiência renal pós-renal.

Próstata aumentada

            O ultrassom revelou próstata muito volumosa com peso estimado em 106 gramas. Além disso, e que é mais importante, o índice de protrusão prostática (IPP) de 1,8cm. O IPP acima de 1cm mostra que há uma probabilidade de obstrução crônica do trato urinário inferior, com sensibilidade de 83% e valor preditivo positivo 94%. Portanto, este paciente vinha sofrendo para realizar esvaziamento vesical por anos. Mais ainda, este diagnóstico foi reforçado pela detecção do espessamento da parede vesical em decorrência da hipertrofia do detrusor. Além disso, a espessura do detrusor ≥2 mm reforça o diagnóstico da obstrução urinária infravesical. Em decorrência do grande volume da próstata e do IPP aumentado exageradamente, indicou-se a cirurgia que melhor desobstrui um paciente, que é a enucleação endoscópica da próstata, usando o hólmio laser, chamada pelo acróstico de HoLEP.

            Apesar desta cirurgia exigir maior experiência dos urologistas para seu aprendizado é considerada o padrão ouro para resolver em definitivo a obstrução urinária causada por uma próstata volumosa. Esta cirurgia é realizada sem a necessidade de abrir a barriga para remover a porção benigna da próstata. Por consequência, o HoLEP é o tratamento é o padrão ouro considerado por todas as sociedades de urologia.

Primeira vantagem do HoLEP

            Uma grande vantagem desta técnica é que ela pode remover completamente o adenoma da próstata que envolve e obstrui a uretra prostática, deixando um túnel muito largo em definitivo na próstata. Em decorrência desta efetiva desobstrução prostática, raras vezes o paciente pode voltar a ser obstruído no pós-operatório tardio. Isso pode ocorrer em 1% em 10 anos no HoLEP.

            A ressecção endoscópica da próstata (RTU) é a cirurgia mais usada para desobstruir a próstata, mas ocorre retorno da obstrução prostática em 15% em 8 anos. índices ainda maiores e mais precoces ocorrem se a desobstrução da próstata foi realizada de forma parcial, ou seja, pela não execução de um túnel prostático amplo. Além disso, os fatores moleculares que causaram o crescimento do adenoma estão presentes no adenoma residual e no sangue e, portanto, favorecem a nova obstrução prostática. Assim, é apenas uma questão de tempo para voltar a acontecer.

            Na RTU de próstata, mesmo quando realizada com técnica apurada sempre é deixado próximo a capsula da próstata um pouco de adenoma. Assim sendo, o adenoma pode voltar a crescer com o tempo e novamente obstruir a saída da urina na loja operada da próstata. Quando ressecado muito próximo da cápsula é comum ocorrer perfuração da cápsula que podem gerar sérias complicações no intraoperatório e pós-operatório imediato, inclusive com risco de morte.

Segunda vantagem do HoLEP

            Além disso, esta cirurgia é a recomendada para paciente que usam anticoagulantes, que são vistos com frequência nos consultórios médicos. A população está envelhecendo e com isso, há maiores chances de problemas cardiovasculares relacionados a trombose vascular e por isso se realiza profilaxia com anticoagulantes e antiagregante plaquetários nesses pacientes.

            O HoLEP coagula mais efetivamente os vasos sanguíneos, que são mais de 100, entre os pequenos e de médio calibre selados durante uma cirurgia de próstata. Portanto, raramente é visto um paciente submetido ao HoLEP que no pós-operatório apresente obstrução da sonda por coágulos. Ou seja, esta obstrução causa muito desconforto e dor de forte intensidade quando acontece.

Terceira vantagem do HoLEP

            Vários estudos comprovam que o HoLEP proporciona um melhor fluxo urinário entre todas as técnicas usada para tratamento do HPB, desaparecendo os sintomas obstrutivos e irritativos para a maioria dos pacientes. Portanto, reflete significativamente na melhora da qualidade de vida dos pacientes após a cirurgia prostática.

Quarta vantagem do HoLEP

            Outra vantagem inequívoca do HoLEP é a possibilidade da alta precoce como ocorreu com o presente paciente. O pós-operatório geralmente transcorre bem, exceto por pequenas perdas urinária que dentro de um mês estão resolvidas. Acima de tudo, isso geralmente acontece pela desobstrução maior do adenoma próximo do esfíncter e neste caso em especial por estar sondado por longo tempo. Além disso, a sondagem causa um relaxamento do esfíncter urinário temporário.

            Uma semana depois da cirurgia, este paciente relatava perda de gotas quando deixava a bexiga se encher mais, mas sem relatar qualquer dor miccional para minha surpresa. O anatomopatológico da peça operada contatou HPB, ou seja, Hiperplasia Benigna da Próstata, portanto ausência de câncer na próstata. Pense numa pessoa feliz.

Concluindo,

            Estudos clínicos do HoLEP comparado com outras técnicas cirúrgicas para tratamento do HPB sintomático se mostraram muito efetivo para resolução de pacientes em fase avançada de descompensação. Estes pacientes apresentam LUTS severo, próstatas volumosas, resíduo pós-miccional aumentado, as vezes com retenção urinária e por isso, sondados. Portanto, essas evidências tornam claras a importância do tratamento prostático definitivo com o HoLEP.

            Ainda mais, existem casos clínicos que a cirurgia deve ser a primeira conduta incontestável para tratamento do HPB, como o caso do presente paciente, próstata de grande volume e IPP maior que 1cm. Portanto, o maior destaque é para a enucleação prostática com laser porque é a cirurgia endoscópica que evolui com melhor fluxo urinário por diminuição da resistência obstrutiva prostática.

            Além disso, pacientes que sofrem hiperatividade do detrusor (urinam a cada instante) e de bexiga hipoativa (urinam sem jato, em pequenos volumes de urina, sem pressão, com grandes resíduos de urina após urinar, por vezes maiores que 500mL. Alguns pacientes costumam evoluir com normalização funcional da bexiga, com jato miccional que podem inclusive ficar forte para alguns pacientes que não tenham o músculo da bexiga muito comprometido.

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Referência

https://www.auanet.org/guidelines-and-quality/guidelines/benign-prostatic-hyperplasia-(bph)-guideline 

https://portaldaurologia.org.br/

The long-term learning curve of holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP) in the en-bloc technique: a single surgeon series of 500 consecutive cases. Wenk MJ, Hartung FO, Egen L, Netsch C, Kosiba M, Grüne B, Herrmann J. World J Urol. 2024 Jul 24;42(1):436