A enucleação da próstata com uso do holmium laser (HoLEP) é a cirurgia realizada para tratar pacientes sintomáticos portadores de hiperplasia benigna da próstata (HPB). A cirurgia é feita por um aparelho de endoscopia passado pela uretra que atinge a próstata e a bexiga. Então, entenda por que esta técnica se tornou a melhor forma para o tratamento cirúrgico do HPB no mundo. Assim sendo, saiba por que a enucleação é a melhor opção para tratar o paciente com HPB com sintomas severos.

O HoLEP usa um laser pulsátil, o holmium laser, levado por uma fibra para a ponta do endoscópio. A fibra condutora do laser é passada por uma canaleta por dentro da camisa do endoscópio. Sua ponta fica fixada à 1-2cm além da ponta do endoscópio. Assim, quando acionado, a energia liberada causa branqueamento dos tecidos durante a dissecção. A cirurgia caminha centímetro-a-centímetro no plano entre o adenoma e a sua cápsula durante a enucleação da próstata. Assim, o laser corta, vaporiza e coagula os tecidos conforme a energia liberada durante a cirurgia. Em outras palavras, o holmium é um laser em estado sólido pulsátil que é absorvido pela água e pelos tecidos que contêm água.

 

Captação da imagem para o vídeo

A captação de imagem é feita na ponta do endoscópio, por onde também passa a luz que ilumina todo ambiente percorrido no seu trajeto. Assim, a imagem é transferida para uma tela de vídeo mostrando o que está ocorrendo dentro do trato urinário. Assim, o que o cirurgião está realizando durante a cirurgia da próstata é visto por toda equipe que acompanha os passos da enucleação. O laser é propagado dentro do meio líquido por bolhas de calor, ou seja, no soro fisiológico da irrigação usado durante todo procedimento.

A máquina produtora do laser holmium pesa 250kg. Existem vários aparelhos que produzem diferentes tipos de laser, ou seja, a luz que é transformada em energia. Além disso, são divididos em laser de baixa e alta potência, sendo que o último é usado para realizar cirurgia do HPB obstrutivo.

 

Penetração tecidual do holmium laser

O holmium laser é um laser de alta potência, mas penetra apenas 0,4mm no local onde a sua energia atinge os tecidos. Assim sendo, o HoLEP vaporiza os tecidos e coagula os vasos sem penetrar na profundidade dos tecidos, e por isso gera menor efeito térmico quando comparado a RTU monopolar ou bipolar da próstata (que é um bisturi elétrico). Na RTU bipolar a energia não atravessa o corpo até atingir a placa fixada na coxa do paciente.

Portanto, tanto a RTU bipolar com o HoLEP não atravessam os tecidos em profundidade até a pele. Por isso, não afeta os nervos erigentes responsáveis pela ereção peniana, que passam por fora e na proximidade da próstata. Assim, estas características físicas explicam a menor lesão inflamatória no pós-operatório. Por consequência, pode favorecer a restauração epitelial da loja prostática (local onde foi removido o adenoma) e portanto, com diminuição dos sintomas irritativos e dor durante a micção após a retirada na sonda vesical.

 

Mecanismo de ação do laser

A distância que é disparado o laser da ponta da fibra para o tecido influencia o que o cirurgião pretende realizar: cortar, coagular ou vaporizar. Portanto, tudo depende da energia liberada, que pode ser calibrada nos controles da máquina emissora do laser. Por isso, quando muito próximo, corta e se mais distante, de 2-3mm, coagula os vasos. Este manejo de como aplicar o laser se adquire com o uso continuado pelo cirurgião. Portanto, este controle visual durante a cirurgia é fundamental para a progressão da cirurgia.

 

A RTU de próstata

RTU de próstata (ressecção endoscópica da próstata) – É a técnica endoscópica clássica para resolver a obstrução do adenoma da uretra prostática. Ela é feita pela maioria dos urologistas há quase um século. Nela, o adenoma é removido em pequenos pedaços e ressecados até a capsula prostática do adenoma. Por esta técnica, próstatas com até 60 gramas são bem ressecadas, mas em mãos experientes é possível ressecar próstatas com volume de até 70-80 gramas. Há uma alça de tungstênio por onde se propaga a corrente elétrica que corta e coagula os tecidos, conforme a potência usada pelo aparelho gerador da energia. Ao fim da cirurgia, os fragmentos de 1-2cm depositados na bexiga são removidos por um aparelho de sucção.

Dessa maneira, quanto maior o adenoma, mais difícil é sua realização e exige que os cirurgiões sejam mais experientes. Contudo, os aparelhos que produzem a energia elétrica foram melhorados mais recentemente. Assim, pode-se usar o bisturi bipolar, mas mesmo assim, o tamanho da próstata ainda é um problema limitante a ser considerado. Com está última técnica é possível realizar a ressecção de próstata com volume de até 100 gramas com maior facilidade. Mesmo assim, exige maior experiência do cirurgião.

 

Por que ocorre recidiva do HPB

Recidiva ou novo crescimento do adenoma (HPB). Quando a ressecção tecidual não é bem executada, porções de adenomas não são removidos. Portanto, com o passar do tempo, a obstrução ao fluxo urinário pode voltar pelo crescimento do adenoma e exigir uma nova cirurgia. A literatura mostra que ocorre em torno de 10-15% em 8 anos de seguimento. Por isso, a taxa de re-tratamento com a RTU da próstata é estimada em 1 a 2% por ano. Contudo, casos mal operados podem voltar dentro de 1-3 anos. Geralmente, se repete a cirurgia, mas estes casos podem ter resolução completa com o uso do HoLEP.

 

História do uso do HoLEP

A história do uso do HoLEP na cirurgia de próstata é relativamente recente e foi introduzida por Peter Guilling em 1996, na Nova Zelândia. Além disso, mais que a fonte de energia do laser, são necessários outros aparelhos especiais endoscópicos para sua realização completa. Assim, como regra, toda cirurgia minimamente invasiva depende de materiais específicos. Contudo, o HoLEP é feito em poucos centros especializados no mundo. Além disso, o tempo gasto para que o cirurgião adquira proficiência (capacidade do cirurgião executar com perfeição a cirurgia) com o método é estimado em pelo menos 20 a 50 cirurgias.

Nesta fase do aprendizado da técnica deve ser feita ao lado de um tutor, um urologista já experiente com a técnica, para evitar complicações. Portanto, é praticamente impossível realizar a cirurgia apenas vendo algumas cirurgias ao vivo ou por vídeo. Portanto, neste caso, são feitos muitos erros técnicos, com complicações que podem ser importantes e inclusive com risco de morte para o paciente. Todavia, a técnica é difícil e exige muita perseverança por quem quiser dominá-la.

Ao longo de mais de 20 anos, a técnica foi se difundindo e foram feitas modificações técnicas que a melhoraram, tornando-a mais rápida e segura. Assim, os resultados são melhores que as de outras técnicas existentes para remoção do adenoma. Além disso, para próstatas maiores que 100 gramas.

 

Técnica da enucleação da próstata en bloc

Atualmente a técnica mais consagrada para a enucleação da próstata é a realizada en bloc. Por ela todo o adenoma é removido da próstata e colocado dentro da bexiga. Assim, por similaridade, o adenoma seria como o caroço do abacate que cresceu e obstruiu a uretra prostática. Esta cirurgia só pode ser usada para casos que não há suspeita de câncer, ou seja, para o adenoma da próstata, ou hiperplasia benigna da próstata, a HPB. Os sintomas urinários causados pelo crescimento da próstata começam a ocorrer após os 40 anos de idade e por isso podem ir aumentando com a idade. Após os 70 anos, ocorrem em mais de 80% dos pacientes.

Após a enucleação do adenoma, a loja prostática é revisada para assegurar uma hemostasia completa dos vasos de sua cápsula. Assim, já sem sangramento que impeça uma boa visualização do adenoma dentro, a peça é removida por outro aparelho, o morcelador. Portanto, com ele é possível cortar o adenoma com uma lâmina de bisturi e é removida em pequenos pedaços para fora do organismo pela camisa do endoscópico.

 

Técnica da enucleação da próstata trilobar

Assim sendo, hoje em dia, os mais experientes não fazem mais a técnica inicial, quando a secção do adenoma era feita em 3 partes, chamada de técnica trilobar. Esta técnica é mais demorada e também se usa mais a irrigação com soro fisiológico. Além disso, a circulante da sala de operação fica mais ocupada para fazer as trocas das bolsas de soro fisiológico que se esvaziam. Contudo, a enucleação da próstata en bloc, exige maior controle técnico. Uma vantagem do método é que se irriga apenas o local onde se está operando, portanto, em um espaço bem restrito. Assim, o espaço vai ficando maior a medida que o adenoma vai se enucleando da cápsula, que é o limite da cirurgia. Por fim, após a morcelação, a sonda é passada e normalmente o paciente sai de alta no dia seguinte a cirurgia.

 

Diretrizes da Associação Europeia de Urologia

A Associação Europeia de Urologia considera a enucleação a laser da próstata como primeira escolha para tratamento cirúrgico de pacientes com próstata maiores de que 100 gramas. Entretanto, pode ser usada no tratamento da HPB de qualquer volume. O laser Ho: YAG (HoLEP) demonstrou maior hemostasia e segurança intra-operatória quando comparada à RTU da próstata e a cirurgia aberta da próstata. Portanto, o HoLEP é a primeira opção para pacientes em uso de coagulantes e antiplaquetários. Parâmetros peri-operatórios como tempo de cateterismo e internação são menores com o HoLEP.

Os seus resultados tardios são bem comprovados pela durabilidade do seu tratamento, mantendo-se desobstruído em seguimento tardio maior que 10 anos. Isso ocorre porque todo o adenoma pode ser removido da zona transicional da próstata (local onde cresce o adenoma), desde que adequadamente operado. Ao término da cirurgia, a cápsula fica visível, sem partes ou nódulos satélites do adenoma. Além disso, não interfere na qualidade de ereção dos pacientes, exceto que em mais de 70-80% dos casos não consegue ejacular (dados semelhantes com a RTU).

 

HoLEP, a verdadeira cirurgia minimamente não-invasiva

O HoLEP é um procedimento menos invasivo, pois realiza-se a remoção de todo adenoma pela uretra e portanto, sem necessidade de abertura da bexiga ou abertura da cavidade abdominal. Além disso, ocorre menor perda sanguínea durante a cirurgia.

Hoje em dia, em alguns serviços do mundo, o HoLEP é indicado para desobstrução da próstata para qualquer volume de próstata. Além disso, o retorno para atividade do dia-a-dia após a cirurgia é mais rápido. Geralmente, a remoção da sonda vesical é feita após 24 horas do procedimento e alta hospitalar após micção espontânea. Por conseguinte, em mãos experientes, a taxa de re-tratamento com HoLEP é menor que 1% em 10 anos.

 

Resultados da literatura

Alguns resultados clínicos de estudos apresentados na literatura médica que consolidam a qualidade e resultados mediato e tardios do HoLEP em relação a Ressecção Endoscópica da Próstata (RTU de próstata).

Estudo com seguimento maior que 7 anos do pós-operatório Gilling PJ., publicado no BJU int 2012.

	Fluxo máximo urinário (mL/s)	Escore dos sintomas urinários baseado na sociedade americana de urologia – AUA	Qualidade de vida
HoLEP	22,09 ± 15,47	8,0 ± 5,2	1,47 ± 1,31
RTU de próstata	17,83 ± 8,61	10,3 ± 7,42	1,3 ± 0,85
	Peso da próstata (g)	Tempo de cateterismo (h)	Tempo de internação (h)
HoLEP	40 ± 5,7	17,7 ± 0,7	27,6 ± 2,7
RTU de próstata	24,7 ± 3,4	44,9 ± 10,1	49,9 ± 5,6

Portanto, o fluxo urinário, a qualidade de vida, a qualidade da ereção, o volume de próstata ressecados foram maiores com a enucleação da próstata com HoLEP que com a RTU de próstata. Além disso, os sintomas urinários pós-operatórios (escore sintomas AUA), o tempo de cateterismo e o tempo de internação foram menores com o HoLEP que com a RTU. Dados avaliados no seguimento final.

Aceito como opção de cirurgia para pacientes anticoagulados

Outro estudo avaliou pacientes com ou sem uso de anticoagulantes. Os resultados de complicações em 30 dias e tempo de enucleação em pacientes em uso de duas drogas ou com uma droga anticoagulante e sem drogas para coagulação em 1.124 pacientes submetidos ao HoLEP. Assim, todos pacientes diminuíram os seus sintomas e melhoraram o fluxo urinário em 6 meses do seguimento. Contudo, as complicações não foram diferentes entre os grupos.

Efeitos colaterais e tempo operatório em pacientes com e sem uso de anticoagulantes. Sun J., publicado no World J Urol 2017.

	Número de pacientes	Complicações em 30 dias (%)	Tempo de enucleação (min)
Dois anticoagulantes	56	23,2	56,9
Um anticoagulante	72	24,8	44,4
Sem anticoagulantes	995	27,8	38,5

 

Resultados da enucleação da próstata com HoLEP conforme idade dos pacientes

Um estudo analisou comparou a morbidade e os resultados peri-operatórios e funcionais dos pacientes por décadas de vida. No total, 311 pacientes foram submetidos ao HoLEP por sintomas de obstrução por HPB, de agosto de 2007 a junho de 2011.

Variáveis	Grupo 1 50-59 anos	Grupo 2 60-69 anos	Grupo 3 70-79 anos	Grupo 4 > 80 anos	p
Número de pacientes	22	91	153	45
Média do peso enucleado (g)	30,3	44,5	60,3	56,6	0,003
Média tempo enucleação, min	39,4	56,7	63	63,8	0,001
Média tempo morcelação, min	12,1	13,0	19,4	21,9	0,092
Média da mudança de Hb, g/dL	1,22	1,42	1,57	1,78	0,18
Transfusão sanguínea (%)	9	2,1	3,2	11	0,061
Média da duração de internação (dias)	1,18	1,28	1,26	1,68	0,112
Média do PSA em 6 meses (ng/mL)	0,84	0,78	0,67	0,81	0,767
Média do tempo de cateterismo (dias)	1,68	2,62	2,44	3,4	0,089
Anatomopatológico de HPB (%)	82	78	82	62,2	0,197
AP de Prostatite (%)	4,5	9,9	7,2	8,9
AP Ca de próstata (%)	13,6	9,9	10,5	26,7

 

Conclusões

• • Assim, a morbidade geral, a permanência hospitalar e os resultados funcionais após um ano da HoLEP foram semelhantes entre todas as faixas etárias.

• • O HoLEP é seguro e eficaz para a o tratamento cirúrgico da HPB. Além disso, seus resultados são independentemente da idade do paciente.

 

Consenso da Associação Europeia e Americana de Urologia para enucleação da próstata com HoLEP

Por fim, tanto as diretrizes sociedades europeias quanto a americana recomendam o tratamento cirúrgico com o HoLEP como uma opção de tratamento da HPB. Assim, em mãos experientes trata qualquer adenoma, independente do tamanho. Todavia, o HoLEP é uma excelente opção para muitos pacientes que podem não ser bons candidatos para outros procedimentos com base no tamanho da próstata, idade ou risco de sangramento.

Assim, é o tratamento endoscópico padrão ouro para tratar os pacientes portadores da HPB, normalmente indicado para próstatas maiores que 50 gramas. Além disso, é a melhor das cirurgias minimamente invasivas, com resultados tardios consagrados por vários estudos da literatura.

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Referência

Mmeje CO, Nunez-Nateras R, Warner JN, Humphreys MR. Age-stratified outcomes of holmium laser enucleation of the prostate. BJU Int. 2013 Nov;112(7):982-9.

Zhong J, Feng Z, Peng Y, Liang H. A Systematic Review and Meta-analysis of Efficacy and Safety Following Holmium Laser Enucleation of Prostate and Transurethral Resection of Prostate for Benign Prostatic Hyperplasia. Urology. 2019 Sep;131:14-20.

Das AK, Teplitsky S, Humphreys MR. Holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP): a review and update. Can J Urol. 2019;26:13-19.