A enucleação da próstata com laser é a melhor cirurgia para desobstruir o adenoma (HPB). A sua enucleação melhora em definitivo o jato miccional durante o esvaziamento da bexiga. Se a bexiga estiver danificada, causada pela obstrução prostática prolongada em que o paciente urinou mal, mesmo assim, o jato fraco e interrompido pode se tornar forte e contínuo.  Geralmente o paciente fica muito feliz após a cirurgia. Entretanto, se a bexiga já estiver muito alterada, a melhora ainda pode ocorrer, mas não de forma tão perceptível. O dano da bexiga pode impedir que o jato fique forte. Assim sendo, a satisfação do paciente de se livrar do desconforto do jato fraco, com tempo miccional prolongado para esvaziar a bexiga com jato forte e rápido é imensa.

A enucleação da próstata com laser reduz ao máximo a obstrução uretral prostática

Por outro lado, existem casos em que o músculo da bexiga (detrusor) fica enfraquecido pelo longo tempo de obstrução urinária e a bexiga fica muito volumosa (bexiga hipotônica), com capacidade maior até que 1.000mL. Estes pacientes geralmente são considerados incuráveis e são tratados com sondagem vesical definitiva. Por não terem força para contração do detrusor ficam gotejando urina continuadamente dia e noite. Todavia, a enucleação do HPB com laser pode ser a única chance para restaurar a micção e recuperar este músculo danificado.

Isso acontece porque a enucleação da próstata com laser remove por completo o adenoma da próstata obstrutivo. A enucleação pode ser feita por via endoscópica (sob visão uretral), pela cirurgia aberta (Prostatectomia aberta feita com corte no abdômen inferior), Laparoscópica pura ou com auxílio do robô (Cirugia robótica) por acesso por trocateres.

 

Cirurgia minimamente invasiva

A única cirurgia considerada minimamente invasiva é a enucleação da próstata com laser endoscópica por recuperação mais rápida pós-operatória e sem abertura da parede abdominal. Com isso, se retira a sonda da bexiga no dia seguinte, com menos dor pós-operatória e portanto, com alta hospitalar precoce. Estudos recentes sugerem a possibilidade de alta hospitalar no mesmo dia conforme a evolução no pós-operatório imediato (nas 6 primeiras horas). 

Todas as cirurgias que removem totalmente o adenoma podem restaurar a musculatura da bexiga da mesma maneira que a enucleação da próstata com laser endoscópica. Estes pacientes conseguem urinar quase que por efeito da gravidade, mesmo com dano mais severo da musculatura da bexiga. Após relaxar o esfíncter urinário, a urina sai pela uretra podendo esvaziar relativamente bem a bexiga. Com o tempo, pode acontecer melhora do músculo da bexiga. 

 

Nenhum remédio é eficaz o suficiente

Nenhum tratamento com remédios é capaz de reverter à micção para a qualidade do jato de um homem entre os 30-40 anos. Por isso, no melhor dos cenários, a força do jato aumenta até 3 mL/s. Um paciente com jato forte sempre apresenta um fluxo miccional médio maior de 15 mL/s. Por outro lado, os jovens podem ter fluxo médio maior que 25 mL/s. O paciente com sintomas urinários moderados e severos do trato urinário inferior (LUTS) que são submetidos a enucleação do HPB com laser ficam com fluxo miccional médio ao redor de de 22,09 ± 15,47 mL/s. 

Os pacientes que percebem que estão com jato fraco geralmente têm fluxo urinário médio menor que 10 mL/s. Portanto, quando medicados, a percepção de melhora pode ocorrer, mas o paciente ainda fica urinando de maneira obstruída e continuando a danificar o músculo detrusor da bexiga. Estes pacientes devem ser avaliados corretamente para confirmar se de fato o paciente ficou desobstruído ao receber o tratamento medicamentoso. 

 

Urofluxometria

O exame que esclarece a força miccional é o urofluxometro, que os urologistas geralmente têm no consultório. Desta forma, este exame produz um gráfico do fluxo urinário pelo tempo de esvaziamento miccional do paciente, assim como variáveis que avaliam a força do fluxo urinário. É a uma ferramenta essencial para comprovar que o fluxo está adequado. Desta maneira, com a normalização do fluxo urinário, a bexiga do paciente deixa de sofrer da obstrução urinária crônica. A avaliação do resíduo pós-miccional após a urofluxometria também é importante para saber da melhora do esvaziamento vesical.

Este exame pode aferir o jato urinário antes e após o tratamento com remédios e cirurgia. Uma aplicação de mal tratamento pode causar muito prejuízo para a função do detrusor futura. Desse modo, pode-se evitar o risco, por vezes irreparáveis, que o atraso da medida correta prejudique o melhor resultado final e consequentemente, refletindo na qualidade de vida do paciente.

 

Estudo urodinâmico

O estudo urodinâmico é uma investigação mais minuciosa que define o grau da obstrução prostática e a qualidade contrátil do detrusor (músculo liso da bexiga). Neste exame, se introduz um cateter fininho dentro da bexiga para medir a pressão uretral e da bexiga. Por consequência, pode-se informar o fluxo máximo do jato urinário (Q_max) e a pressão do detrusor no pico máximo da sua contração (PdetQ_max). Assim sendo, está indicado para avaliação da obstrução infravesical e do grau de comprometimento da doença concomitante do detrusor. Além disso, fórmulas desenvolvidas podem indicar a intensidade da gravidade da doença primária do trato urinário inferior. 

 

A obstrução do adenoma da próstata danifica o músculo detrusor

A obstrução da uretra que passa através da próstata, na verdade, danifica a bexiga, transformando sua musculatura (músculo detrusor) em tecido cicatricial, e portanto, deixando de exercer a sua função contrátil, importante para o esvaziamento vesical. Estes pacientes ficam urinando a toda hora, com jato fraco, de maneira demorada. Por isso, geralmente estes pacientes acordam muitas vezes para urinar. Assim, a próstata obstruída afeta diretamente a bexiga, numa primeira fase compensatória, mas com a evolução para uma situação de dano permanente do detrusor.

 

O dano causado pelo jato miccional fraco

Geralmente em decorrência do sono interrompido, estes pacientes se tornam sonolento, pouco produtivos e vivem cansados durante todo o dia. Portanto, deixam de viver ativamente, e os parentes e amigos acham que eles estão deprimidos. O mal é tão intenso que por não dormirem bem, eles produzem pouca testosterona durante o sono, que é essencial para viver ativamente. A testosterona é produzida diariamente à noite (ciclo circadiano). Assim sendo, este hormônio que tem múltiplas funções no organismo enfraquece o organismo. A testosterona age em toda musculatura esquelética do corpo, e em outros órgãos como: rins, coração, medula óssea, fígado, pele, cérebro, pele, etc.

 

Vantagens para realizar a enucleação da próstata com laser

O laser transporta apenas energia que se transforma em trabalho. O laser é uma luz que tem propriedades bem definidas. Ela é monocromática: composta de fótons do mesmo comprimento de onda. São coerentes, os fótons que compõem o feixe estão em fase, ou seja, têm o mesmo comprimento de onda, se propagam na mesma direção e vibram na mesma frequência. São colimados, os fótons propagam em ondas paralelas como o que deu sua origem.

 

Como o laser funciona ao agir na matéria?

A interação luz-matéria está relacionada com a energia dissipada sobre a matéria. Quando o laser é direcionada sobre a nuvem eletrônica modifica-se o estado de equilíbrio atômico e molecular. Assim, quanto mais intensa for a energia do laser, maior será os efeitos provocados nas ligações moleculares. Em vista disso, pode ocorrer rompimento da matéria por explosões secundárias ao efeito térmico e pressão da bolha criada pelo laser.

 

Mecanismos de ação do laser: fotoelétrico, fotomecânico e fotoablativo

A energia do laser de alta potência se propaga pela fibra de sílica e liberada nos limites do adenoma para realização da enucleação do HPB com laser. A alta energia do fóton se transforma em energia cinética que se transforma em choque mecânico e calor no tecido. A profundidade do dano térmico aumenta com o tempo de exposição ao calor. Por conseguinte, não há movimento da matéria, mas deslocamento da energia térmica pelo mecanismo de condução e dissipação do calor.

Quando dois sistemas de temperaturas diferentes estão em contato, a energia se transfere por condução, do corpo de maior para aquele de menor agitação molecular. A energia térmica em trânsito é o calor, medido em calorias ou Joules, gerado na bolha de pressão no soro de irrigação que se dissipa para os tecidos.

 

Quais são aparelhos de lasers indicados para cirurgia da próstata?

Os lasers indicados são: o Hólmio laser (HoLEP), Túlio laser (TULEP), ambos realizam a enucleação da próstata endoscópica. Estes atuam principalmente nas moléculas de água existente nas células e nos vasos sanguíneos. A água é o seu cromóforo (maior absorvedor da sua energia). Todavia, o laser GreenLight, funciona a semelhança da RTU de próstata, causando uma cavitação parcial no adenoma e usa um laser com comprimento de onda de 532nm, ou seja, dentro do espectro da luz visível. Daí ser chamado de laser verde. O seu cromóforo é a hemoglobina.

 

Esquecendo do sofrimento urinário após a enucleação da próstata com laser

A enucleação da próstata com laser é considerada a cirurgia definitiva, principalmente para próstatas com mais de 80 gramas, pelas principais sociedades de urologia do mundo. Muitos pacientes me dizem que não protelariam tanto a cirurgia se soubessem que ficariam tão bem. Quanto sofrimento desnecessário, sempre preocupado de quando e onde urinar na próxima vez. Como é bom acabar com a urgência miccional, de urinar aos poucos a toda hora e com a sensação de que alguma urina ainda ficou na bexiga após terminar de urinar. Consequentemente, esquecer destes pensamentos, dos cuidados para urinar e viver livre para outras realizar outras atividades comuns do dia a dia.

Como é bom voltar a viver  plenamente e prazerosamente. Manter atenção as pequenas coisas, nas conversas com familiares e amigos e nas belezas que a vida nos oferece a cada dia. Assim, libertados deste sofrimento, realmente damos o verdadeiro valor a vida.

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