A presença de cálculo renal na gravidez é frequente, ocorrendo em torno de 15%. Contudo, sua incidência é a mesma da população geral. As taxas mais expressivas acontecem em pacientes de famílias predispostas a formação de litíase renal (cálculo renal). Na gravidez há uma dilatação fisiológica causada por fator mecânico, obstrução do ureter direito maior que o esquerdo (hidronefrose). Esta dilatação ocorre da 6-10a. semana pela compressão causada pelo aumento do útero sobre os vasos ilíacos. Além disso, há ação hormonal relaxante na musculatura lisa, causada pelo aumento da progesterona. Por isso, talvez a excreção do cálculo é o dobro das mulheres não-grávidas. Saiba mais sobre porquê ocorrem e como se tratar?

A incidência dos cálculos renais depende de fatores geográficos, climáticos, étnicos, genéticos e da dieta.

Na gravidez ocorrem inúmeras mudanças fisiológicas no corpo da mulher, inclusive no trato urinário. Assim, há aumento da taxa de filtração glomerular, excreção do cálcio, do oxalato, ácido úrico e do pH urinário. Sua alcalinidade, diminui a solubilidade do fosfato de cálcio. Por outro lado, há uma proteção natural para a formação dos cálculo pela maior excreção do citrato, nefrocalcina e das glicoproteínas.

Estas mudanças fisiológicas na gravidez favorecem a formação dos cálculos de fosfato de cálcio (65,5%) em relação aos de oxalato de cálcio (26,2%). Nas não-grávidas é de 31,4 e 57,7%, respectivamente. 

No nosso país tropical por excelência, a litíase é frequente. A desidratação causada pelo calor diminui a produção de urina. Portanto, piora no verão. Nesta estação se transpira mais. Com isso, este é fator muito importante para precipitação de cristais e formação do cálculo renal. Portanto, no verão não se fala apenas em beber 2 litros d’água por dia. Deve-se beber água suficiente para que a urina esteja clara. Diz-se assim, agora estou bem hidratado!

Cólica renal

Quando o cálculo renal (pedra no rim) se desloca para o ureter gera a cólica renal, por obstruir a passagem da urina através do ureter até a bexiga. O cálculo renal obstrui o ureter e dilata o rim. Por isso, ocorre a cólica renal.

Geralmente, os cálculos pequenos são expulsos espontaneamente, mas geram intensa dor em cólica renal. Mesmo para estes cálculos, isto pode demorar para sua expulsão, dias até 2-4 semanas até sua chegada na bexiga. Uma vez na bexiga estes cálculos são facilmente eliminados pela uretra.

Os cálculos devem ser resgatados para sua análise da composição do cálculo  planejamento do tratamento clínico.

Deve-se sempre orientar dieta hipossódica, pouco proteína, rica em frutas, especialmente as cítricas e vegetais. Saiba mais sobre sua prevenção.

Habitualmente, os pacientes não conseguem alívio com analgésicos comuns e são levados para Pronto Socorro para tratamento dos seus sintomas. Na Maioria das vezes há dor nos flancos, acompanhada de vômitos.

Estes pacientes de alto risco devem receber orientação dietéticas. Além disso, deve-se esclarecer os sinais e sintomas para reconhecimento precoce do episódio de cólica renal. Vide artigo dieta para portadores de cálculo renal.

Cuidados com cálculo renal na gravidez

Mulheres que estão pretendendo engravidar e portadoras de cálculo renal devem se tratar previamente. Desta maneira, pode-se minimizar seus riscos de obstrução uretral na gestação. 

Todas as pacientes devem ser tratadas conservadoramente, exceto se apresentar qualquer complicação imperativa para indicação de cirurgia.

Cálculo renal na gravidez ocorreram no segundo e terceiro trimestres, com frequência de 39% e 46%, respectivamente. Oitenta e um por cento das gestantes conseguem expelir espontaneamente suas pedras. Além disso, a taxa de sucesso é maior do que as não-grávidas (47%), por efeito do ureter mais relaxado.

Pacientes com suspeitas de infecção do trato urinário devem operadas para passagem de duplo jota, pois estão mais susceptíveis a desenvolverem septicemia. A saída de pus ou debris pelo ureter obstruído denuncia a presença de infecção. 

O cálculo renal na gravidez mais frequente é o de fosfato de cálcio, portanto maior do que as pedras de oxalato de cálcio. Estes são os mais comuns na população em geral. Por isso, este fato reforça que a formação de cálculo na gravidez é resultado de mudanças fisiológicas. Entenda mais sobre cálculo de ácido úrico.

Indicação de cirurgia

A decisão passa obrigatoriamente por uma decisão conjunta do urologista e do obstetra, e inclusive para o planejamento pós-operatório. Surpresas podem ocorrer e o time deve estar preparado para tomar a conduta certa. Afinal, duas vidas estão em jogo.

Se a passagem espontânea do cálculo renal não ocorrer ou houver complicações como sintomas intratáveis, hidronefrose grave, infeção do trato urinário, se já existe algum grau de insuficiência renal, rim único ou indução de trabalho de parto prematuro. A colocação de um cateter ureteral duplo jota pode salvar a vida. A presença de leucocitose e leucocitúria denunciam infecção do trato urinário, ou seja, presença de leucócitos aumentados no sangue e na urina.

Diagnóstico por imagem

O diagnóstico é feito na maioria dos casos com uso da ultrassonografia, mas a sua exatidão diagnóstica é baixa, em torno de  34%. As vezes é necessário a realização de tomografia computadorizada para melhor definição do diagnóstico e conduta. Desta forma, quando indicada com baixa dose, menor que 10 mGy, pode ser feita com maior segurança. É mais recomendada no terceiro trimestre da gravidez.

Indica-se a nefrostomia percutânea para alguns casos bem selecionados. Elas aliviam a dor e se ocorrer ITU drenam a infecção. Evitar remoção do cálculo na presença de infecção do trato urinário. Infelizmente, essas terapias se associam à baixa tolerância. Podem requerer múltiplas trocas de cateter durante a gravidez, programadas cada 6-8 semanas. Além disso, há incrustação rápida de cristais ao redor do cateteres, principalmente do duplo jota.

A ureterorrenoscopia é uma cirurgia onde se entra pela uretra e uréter até atingir o cálculo sobe visão. Pode-se fragmentar o cálculo com laser. Quando comparado ao implante de duplo jota ureteral provisório até o parto, a ureteroscopia resultou em menos necessidade de troca do duplo jota, menos sintomas irritativos e melhor satisfação do paciente. Neste tipo de cirurgia, as vezes é preciso usar raio X e portanto, há um potencial deletério sobre o DNA.

A ureterenoscopia realizada de maneira não urgente em grávidas deve ser realizada durante o segundo trimestre, por urologista experiente. Aconselhamento do paciente deve incluir o acesso aos serviços neonatais e obstétricos. Estudos multicêntricos mostram segurança e que há baixo risco de indução do parto prematura. A maioria das gravidezes chegam a termo.

Cuidados com medicamentos

Neste primeiro trimestre não se deve realizar intervenções cirúrgicas ou uso de medicamentos.  Por que o embrião está em crescimento muito acelerado e exponencial. Suas células se replicam velozmente e as drogas podem afetar seu DNA. Portanto, podem causar mutações, com consequente aborto ou má formação ao feto.

Embora exequível, a remoção percutânea de cálculo renal na gravidez permanece uma decisão individual. Deve-se realizar apenas por profissionais experientes.

Contra-indicação de litotripsia extra-corpórea

Cálculo renal na gravidez continua a ser uma contraindicação absoluta para litotripsia extra-corpórea, pelo risco de deslocamento da placenta e aborto consequente.

As complicações obstétricas ocorrem em menos de 5% dos pacientes tratados pela cirurgia. Por isso, todos os profissionais envolvidos no tratamento devem estar envolvidos na estratégia do tratamento.Saiba mais em urolitíase.

Contudo, caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato gênito-urinário acesse a nossa área de conteúdo para pacientes para entender e ganhar conhecimentos. São mais de 145 artigos sobre diversos assuntos urológicos disponíveis para sua leitura. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

Excelentes artigos que acessados melhoram o conhecimento do cálculo renal:

[PDF] Litíase urinária e gestação – SciELO www.scielo.br/pdf/jbn/v36n3/0101-2800-jbn-36-03-0389.pdf Korkes, Fernando; Rauen, Eduardo Costa; Heilberg, Ita Pfeferman. Jornal Brasileiro de Nefrologia, Set 2014, Volume 36 Nº 3 Páginas 389 – 395

European urology association – Cálculo renal ou litíase renal: documento aos urologistas para diretrizes para diagnóstico e tratamento da sociedade europeia de urologia e pode ser acessada por qualquer pessoa, mesmo não-médicos. https://uroweb.org/guideline/urolithiasis/#3