O câncer de bexiga (bladder cancer) se apresenta como uma lesão expansiva na luz da bexiga. A maioria são carcinomas. Se origina do epitélio estratificado da bexiga, o urotélio. O carcinoma de células uroteliais representa mais de 90% dos casos. Saiba o que é câncer de bexiga: sinais e sintomas.

O que é a bexiga e como é formada a urina?

A bexiga é um órgão que faz parte do trato urinário, o sistema que produz e armazena urina. A urina é produzida pelos rins pela retirada do excesso de água do organismo e elimina dos catabólitos do sangue. Desta maneira, estas são substâncias maléficas dos produtos finais do metabolismo celular.

Aproximadamente 180 litros de sangue passam pelos rins por dia e a urina é o produto final desta filtragem. A urina produzida nos rins segue por um sistema tubular condutor, chamado de ureteres, para a bexiga. Assim, ele armazena urina até a pessoa sentir vontade de urinar. A urina é eliminada pela uretra. No homem, ela passa no meio da próstata.

A bexiga é basicamente um órgão muscular. A medida que a urina chega dos rins pelos ureteres na bexiga, esta vai se distendendo. Contudo, quando a bexiga está cheia, o sistema nervoso avisa e a pessoa precisa urinar.

O urotélio fica em contato com a urina e impede sua absorção. O urotélio se renova durante toda a vida.

O que é câncer?

O câncer é a divisão não controlada de células. A causa para o desenvolvimento do câncer é mutação cromossômica. Por isso, é uma alteração na estrutura do DNA celular.

O DNA está no núcleo da célula. Desta maneira, a mutação causa um desequilíbrio entre a homeostase de renovação dos tecidos normais.

As células normas estão se dividindo e morrendo constantemente, num processo extremamente organizado. O DNA, ácido desoxirubonucléioco contém as informações do código genético, se localiza dentro do núcleo da célula. Portanto, o câncer é uma doença genética, causada por mutações, ou seja, alterações nas bases nitrogenadas que compõem o DNA.

A célula cancerosa tem um ganho de função sobre a célula normal, dividindo-se mais rapidamente que a normal.

Quais são os sintomas do câncer de bexiga?

O principal sintoma é o sangramento urinário, que é chamado de hematúria. A hematúria apresenta coágulos sangüíneos, é de aparecimento intermitente e indolor. Portanto, o desaparecimento da hematúria, com consequente normalização da urina, não afasta a possibilidade do câncer. Por isso, ela deve ser investigada com ultrassom das vias urinárias e tomografia computadorizada.

A irritabilidade vesical, chamada polaciúria e urgência miccional é comum. O paciente urina muitas vezes em pequenos volumes e as vezes, com urgência. Portanto, o tumor ou outras áreas da bexiga estão inflamadas e áreas com novos tumores, o carcinoma “in situ”.

Outros sintomas podem ocorrer pela presença de infecção do trato urinário. Pode ser consequente à obstrução urinária causada pelo crescimento prostático. Por isso, o seu crescimento obstrui a uretra prostática. Portanto, podem ocorrer sintomas de:

• Jato miccional enfraquecido;
• Dificuldade para iniciar o jato, chamado de hesitância inicial, principalmente quando a bexiga está cheia;
• Micção interrompida, urina em dois tempos, primeiro urina um pouco e após poucos minutos, o restante;
• Esvaziamento vesical incompleto, paciente tem a sensação que não urinou tudo o que tinha de urina na bexiga;
• Levanta-se muitas vezes a noite para urinar, a nictúria e etc.

Como é feito o diagnóstico de câncer de bexiga?

O exame físico pouco informa sobre o câncer de bexiga. Pode ser importante nos casos em que o tumor é invasivo e de grande volume. Isto ocorre em menos de 10% dos casos. Portanto, o exame físico é normal na maioria dos portadores de câncer de bexiga.

O toque retal mostra se há anormalidade na próstata e se o tumor da bexiga está fixo na pelve.

O diagnóstico inicial do câncer de bexiga é feito pela ultrassonografia do trato urinário. assim, neste exame se observa a lesão vegetante dentro da bexiga.

A confirmação da lesão tumoral é feita pela cistoscopia. A cistoscopia é um exame endoscópico, onde se introduz um aparelho com lente para a visualização do interior da bexiga. É um exame que se faz habitualmente com anestesia no centro cirúrgico. Nela se o tumor é papilífero, comum nos tumores superficiais ou tumor não-músculo invasivo. Todavia, pode ser sólido, comum aos tumores músculo invasivos. Assim, é colhida a biópsia do tumor. Por fim, o exame de anatomopatológico define a neoplasia.

A tomografia define melhor as características do tumor, se é invasivo ou não. Assim, ele mostra a extensão e a invasão do câncer na parede da bexiga. Além disso, se há invasão de gânglios abdominais, pélvicos e metástase a distância.

Como são classificados os pacientes portadores de câncer de bexiga?

Mais de 80% dos casos são classificadas como câncer de bexiga não-músculo invasivo. Estas neoplasias não invadem a musculatura própria da bexiga. No restante, esta neoplasia invade a musculatura da bexiga. São chamados de câncer de bexiga músculo invasivo. Saiba mais sobre câncer de bexiga músculo invasivo.

Dez a vinte por cento das neoplasias não-músculo invasiva podem evoluir para músculo invasiva no seguimento. De 50% a 70% das neoplasias não músculo-invasivas recidivam, ou seja, surge nova neoplasia após se remover a lesão inicial. Além disso, até três quartos dos pacientes que recidivam, vão apresentar novas recidivas.

A recidiva que ocorre de 3 a 6 meses após a cirurgia, geralmente é de alto risco para progressão. Assim é considerada progressão, a neoplasia que recidiva com invasão da musculatura vesical ou quando ocorre metástase. 

Os tumores que infiltram órgãos vizinhos ou à distância são considerados mais agressivos. Portanto, podem causar a morte do paciente rapidamente.

Na maioria das vezes, os tumores de bexiga são malignos. Os tumores não-músculo invasivos têm um comportamento menos agressivos e por isso, geralmente não causam a morte do paciente, se devidamente tratados.

Os pacientes com câncer não músculo-invasivos precisam ficar em vigilância. Deve-se realizar nova ressecção se o tumor voltar. Todavia, alguns casos dever remover a bexiga para que seja controlada a doença.

Qual é o risco de se ter câncer de bexiga?

Câncer de bexiga é incomum em pessoas com menos de 40 anos. Os homens são afetados três vezes mais que as mulheres e geralmente ocorre após os 60 anos.

Quais são os pacientes de risco:

• Os fumantes tem um risco maior de desenvolverem câncer de bexiga, ocorrendo quatro vezes mais em fumantes do que os não-fumantes. Este risco aumenta conforme o número de cigarros consumidos, duração do tabagismo e o grau de inalação. Após o abandono do hábito, o risco torna-se o da população geral depois de 20 anos. Dois terços dos casos estão ligados ao fumo.
• A exposição a substâncias químicas como anilinas, aminas aromáticas estão associados a maior risco da doença.
• Pessoas que usam em fenacetina (analgésico) por mais de 10 anos tem maior risco de desenvolver a doença.
• Pacientes com infecção crônica como paraplégicos que usam sonda. Em mais de 80% é o carcinoma espinocelular. A incidência varia de 2-10%.

Se você quiser saber sobre prevenção do câncer de bexiga

Quem são os pacientes com câncer de bexiga não-músculo invasivo de risco para recidiva e progressão da doença?

Os tumores não-músculo invasivo são divididos em dois grupos prognósticos:

• de baixo risco para recidiva e progressão da doença,
• de alto risco para recidiva e progressão da doença.

Os pacientes com câncer de bexiga de baixo risco para recidiva da doença são:

1. o que tem lesão única vesical,
2. com carcinoma de células uroteliais bem diferenciados,
3. os que não tenham carcinoma “in situ” (CIS) no urotélio acompanhando o tumor,
4. lesão primária menor que 3 cm.

Os de alto risco são:

1. os carcinomas indiferenciados (grau III de Ash),
2. maiores que 3 cm,
3. associados à CIS focal ou multifocal,
4. do estádio patológico T1,
5. aneuplóides,
6. com invasão vascular e/ou linfática,
7. multifocais,
8. tumores que recidivam em menos que 1 anos e
9. persistência da citologia oncótica urinária positiva sem lesão no trato superior.

Contudo, podem ocorrer associações destas características no mesmo caso.

Como são tratados os pacientes portadores de câncer de bexiga não-músculo invasivo?

Basicamente são tratados pela ressecção endoscópica do tumor. Nesta cirurgia utiliza-se um aparelho endoscópico passado pela uretra para remover o tumor em pequenos pedaços. Usa-se um tipo especial de alça para ressecar o tumor com eletricidade como fonte de energia. Desta maneira, a grande vantagem deste tipo de cirurgia é que praticamente não causa complicações. O paciente normalmente recebe alta de um a dois dias após a cirurgia.

Os pacientes de baixo risco são submetidos apenas a cirurgia endoscópica. Por isso, eles devem realizar cistoscopia cada 3 meses e ultrassonografia para monitorizar a recidiva. Nestes casos, a recidiva ocorre em menos de 10-20% em 5-10 anos de seguimento.

Quais são as indicações da imunoterapia intravesical?

Os pacientes de alto risco são preferencialmente submetidos a imunoterapia com BCG liofilizado após a ressecção do tumor de bexiga. Entretanto, existem dez cepas do BCG no mundo e no Brasil se utiliza a cepa Moreau-Rio de Janeiro.

CALMETTE e GUÉRIN isolaram o bacilo Mycobacterium bovis (BCG). Ele causa a tuberculose animal no Instituto Pausteur, em 1921. Em 1976, Morales et al. introduziram a imunoterapia com BCG liofilizado para o tratamento do câncer de bexiga não-músculo invasivo. O BCG é utilizado em caráter profilático para reduzir a recorrência da doença ou do CIS.

A imunoterapia com BCG liofilizado 40 mg, que é aplicado diluído em 20 ml de soro fisiológico. O ciclo inicial é o de indução, e aplicado a cada semana por 6 semanas. O segundo ciclo, de manutenção é aplicado o BCG quinzenal por seis aplicações. Porém, existem outros protocolos para tratamento intravesical. A cada ciclo é realizado cistoscopia de controle. Após esta fase o paciente é seguido trimestralmente com cistoscopia intercalada com ultrassonografia.

Como são tratados os pacientes portadores de câncer de bexiga invasivo?

O paciente portador de câncer músculo invasivo é tratado com a cistectomia radical com linfadenectomia estendida. Portanto, é a remoção da bexiga em conjunto com os gânglios regionais. No homem, a próstata é removida em monobloco com a bexiga e na mulher, a bexiga é retirada em conjunto com o útero e anexos.

A reconstrução do trato urinário é feita pela ureteroileostomia cutânea, desde sua criação por Bricker, em 1950. É a reconstrução ainda mais realizada no mundo. Esta reconstrução do trato urinário é uma derivação que utiliza um seguimento do intestino delgado, onde são implantados os ureteres. Uma porção  recebe o implante ureteral e o segmento intestinal distal é levado para a parede abdominal. Desta maneira, o paciente elimina a urina através de um orifício na pele do abdômen inferior. Ele deve usar uma bolsa coletora para o armazenamento da urina.

A cistectomia radical com reconstrução do trato urinário é chamada de neobexiga ortotópica. Todavia, é realizada com sucesso em vários centros médicos especializados. Além disso, os avanços da técnica cirúrgica, fios de sutura, cateteres, antibioticoterapia, preparo intestinal, suporte clínico das unidades de terapia intensiva impulsionaram esta modalidade de reconstrução. Por fim, a experiência do cirurgião determina qual segmento intestinal é utilizado, íleo, cólon direito, sigmóide, estômago e suas combinações.

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Referências

https://uroweb.org/guideline/non-muscle-invasive-bladder-cancer/

https://www.cancer.org/cancer/bladder-cancer.html

https://www.drfranciscofonseca.com.br/bkp-2021/pode-se-prevenir-o-cancer-de-bexiga/