O objetivo do diagnóstico do câncer de próstata é realizá-lo na sua fase inicial. É chamado de diagnóstico precoce.

Diagnostico precoce do câncer de próstata

As sociedades urológicas brasileira, americana e europeia indicam fazer o exame do câncer de próstata aos 50 anos. Todavia, o paciente de alto risco como negros ou com vários familiares com câncer iniciem aos 45 anos.

O motivo do aumento do inicio em 5 anos é para evitar o diagnostico de doença pouco expressiva. A doença inicial e pouco agressiva não apresenta risco de morte pela doença. O câncer de próstata tem crescimento lento. Entretanto, é perigoso se for indiferenciado. Estas condições ocorrem em 15% dos pacientes no diagnóstico inicial.

O motivo para se fazer o diagnóstico precoce é ter condição plena de curar a doença. Nos estádios avançados, mesmo com as melhores drogas disponíveis, podemos no máximo aumentar a vida em meses.

A agressividade está relacionada com os tipos de células malignas compõem o câncer. Sabe-se que quanto mais avançado o câncer, mais frequentes são as mutações. Deste ponto de vista, pode-se afirmar que nenhum câncer de próstata é igual ao de outro paciente. 

Isto pode ser observado em alguns pacientes que consideramos como portadores de câncer de mau prognóstico. Contudo, ao realizar o tratamento, os pacientes tem evolução mais branda do que o esperado.

Início do câncer de próstata

O câncer de próstata inicia suas mutações aos 30-40 anos. A doença perde seu controle e começa a se proliferar com pelo menos 3 mutações na neoplasia.

Com o passar do tempo e a cada divisão celular, novas células se transformam e ganham agressividade. Quanto mais avançada a doença, mais agressiva ela vai se tornando.

Quanto mais precoce o diagnóstico, maior a cura da doença

Esta é a razão para os médicos almejem o diagnóstico precoce de qualquer câncer que se instale no organismo. Doenças avançadas receberem tratamentos mais agressivos. Eles causam danos, as vezes irreparáveis, em outros órgãos. Por isso, o diagnóstico precoce torna o tratamento curativo mais brando. Muitas vezes, sem sequelas na promoção da cura do paciente.

Importância do PSA

O câncer de próstata é diagnosticado pelo toque retal e pela dosagem sanguínea do PSA. Na fase precoce da doença não é possível sentir anormalidade na próstata, inclusive o nódulo endurecido. Pelo toque retal, pode-se sentir a superfície posterior da próstata, local onde aparece pelo menos 80% do câncer na próstata. Toda anormalidade na sua superfície, endurecimento focal a extenso deve ser considerado câncer de próstata até prova do contrário.

O toque alterado em pacientes com PSA maior que 2,5 ng/mL aumenta o câncer em homens negros de 9,6% para 38% e em brancos de 5,6% para 26%. Todavia, se o PSA for maior que 4 ng/ml, nos negros o aumento sobe para 44% e nos brancos para 31%.

O câncer é confirmado pela biopsia da próstata. O diagnóstico histopatológico gradua a sua agressividade pela classificação de Gleason. Desta maneira, quanto maior a sua gradação, mais agressivo é o câncer do paciente.

As moléculas do PSA atingem o sangue por lesões nas paredes células por onde migram até os vasos prostáticos. Desta maneira, daí para a circulação sanguínea. A função do PSA é a liquefação do sêmen após a ejaculação.

O câncer de próstata em países desenvolvido é diagnosticado pelo PSA alterado e toque normal em até 80% dos casos. Contudo, no nosso país também o é, mas não atinge estas cifras.

O que causa alterações no PSA sem ser câncer?

Existem muitas ponderações para considerar um PSA alterado para o paciente:

• como a análise do valor de PSA em relação a idade e raça do paciente,
• sua densidade é calculada baseada no volume da próstata avaliado pela ultrassom transretal,
• se houve aumento acima do esperado do PSA, a velocidade do PSA,
• se foi colhido na vigência de infecção do trato urinário. Por aumentar seu valor pelas lesões nas membranas das células da próstata,
• em casos onde o paciente foi sondado previamente a coleta,
• por ter usado bicicleta de selim estreito para se exercitar previamente. O selim comprime a próstata pelo períneo e causar lesão da célula da próstata,
• infecções uretrais venéreas prévias mau tratadas,
• casos de prostatite aguda e crônica entre outras anormalidades prostáticas e do trato urinário.

A interpretação do PSA deve passar por análise, antes da suspeita final de que o paciente é portador de câncer. Além disso, as aparências podem enganar!

Portanto, na suspeita clara deve-se indicar a biopsia de próstata.

Relação PSA livre/PSA total

O PSA livre pode nos orientar para indicar a biopsia quando o PSA total estiver entre 3 e 10 ng/mL. O PSA total é a soma do PSA livre com o PSA conjugado.

Desta forma se define a relação PSA livre/total. Portanto, quanto menor for esta relação, maiores são as chances de neoplasia da próstata. Quando a relação for menor que 10%, a probabilidade é de 56%. Entretanto, nas relações maiores que 25%, a chance é de 8%.

Pacientes com doença benigna, a hipertrofia prostática, produzem mais PSA livre. O crescimento benigno ocorre a partir dos 20 anos, sendo que em alguns homens pode ser exagerado. Muitas vezes, por um motivo hereditário. Desta forma, nos pacientes com PSA entre este valores, deve-se dosar o PSA livre para indicar a realizar a biopsia.

A biopsia de próstata deve ser feita por absoluta suspeita de câncer. Por que ela tem complicações locais como sangramento urinário e/ou retal após o procedimento. Contudo, pode ocorrer infecção do trato gênito-urinário em 1 a 3% dos casos. Além disso, pode ocorrer septicemia, ou infecção disseminada sanguínea. Felizmente, este evento é raro.

Estadiamento da doença a distância

A metástase, doença fora do sítio primário da doença deve ser investigada pela cintilografia óssea, tomografia ou ressonância nuclear magnética.

A extensão local e comprometimento dos linfonodos pélvicos é realizada pelo tomo ou ressonância. A última tem maior chance de estudar melhor a invasão do câncer. Contudo, os linfonodos são considerados suspeitos se maiores de 0,8cm no seu menor eixo. Desta forma, pacientes assintomáticos, com histologia favorável e PSA menor que 20ng/dL, a chance de acometimento linfonodal é menor que 10%. Portanto, estes exames de imagens são solicitados no estágio maior que T2b, escore de Gleason  maior que 7 ou PSA maior que 20ng/dL. Desta maneira, é a população considerada de risco intermediário ou alto.

O estadiamento da doença é o parâmetro para se pesquisar a extensão da doença no organismo. O câncer de próstata tem afinidade para ossos e linfonodos. Desta maneira, inicialmente para os pélvicos e depois progride para os abdominais. Contudo, na avançada pode  ocorrer metástases viscerais, como fígado, pulmão, cérebro e etc.

A cintilografia óssea deve ser indicada para pacientes de alto risco. Geralmente pacientes com PSA maior que 20 ng/mL, escore de Gleason maior que 7, dor óssea e doença localmente avançada. Além disso, exames como o PET-CT e a ressonância da próstata multiparamétrica melhoram o diagnóstico desta doença.

Uso racional dos exames para diagnóstico e seguimento

Os gastos com o diagnóstico e o estadiamento deve ser baseado em evidências. Assim, deve-se evitar gastos desnecessários e sem fundamento científico. Deve-se realizar medicina precisa, mas sem onerar o sistema de saúde. Além disso, evita-se perda de tempo dos especialistas envolvidos no diagnóstico e para os próprios pacientes.

Por fim, a meta é realizar o diagnostico precoce do câncer de próstata, pois aí temos toda chance de cura do paciente.

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Referência

https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/