O câncer de próstata é a neoplasia mais diagnosticada nos homens. Neste ano são estimados 68.220 novos casos no Brasil. Ou seja, corresponde a 31,7% dos casos de câncer. A sua cura pode atingir 90-95% desde que a sua detecção seja feita numa fase inicial da doença. A campanha para lembrança dos homens da importância para sua detecção precoce é chamada Novembro Azul. 

Incidência mundial do câncer de próstata

A incidência do câncer de próstata varia muito em diferentes países do mundo. Os países europeus e principalmente do norte da Europa e da América do norte apresentam a maior incidência mundial. Por outro lado, os países asiáticos apresentam a menor incidência, principalmente Japão, China, Índia, Indonésia, Tailândia, etc. Nos EUA ocorrem 118 casos/100.000 habitantes, na Suécia e Canadá ao redor de 97 casos, por 100.000 habitantes. Por outro lado, na China 9,5 casos/100.000 habitantes e na Índia, 4,4 casos/100.000 habitantes. Possivelmente, o fator protetor deve estar relacionado a genética e ao tipo de alimentação do oriental. Nos EUA em 2018, o câncer de próstata é estimado como o câncer mais incidente com 164.690 casos. É precedido pelo câncer de mama, com 268.670 casos, seguido pelo de pulmão e brônquios com 234.030 casos. A primeira causa de morte é o câncer de pulmão e brônquios com 154.050 casos e o de próstata é o sexto com 29.430 casos. Saiba mais em: https://www.cancer.org/ No Brasil ocupa uma posição intermediária na incidência mundial do câncer de próstata, ao redor 60 casos/100.000 habitantes. Os estados com maior incidência são Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Paraná, Santa Catarina e Rio grande do Sul com mais de 77 casos/100.000 habitantes. O câncer de próstata é o mais incidente com 68.200 casos e representa 31,7% dos casos, seguido pelo câncer de pulmão e brônquios com 18.740 casos (8,7%). Saiba mais em: http://www.inca.gov.br/estimativa/2018/

Causa epidemiológicas para a mudança da incidência do câncer de próstata

Um fato intrigante aos epidemiologistas é o que ocorre com a incidência da doença entre os imigrantes. Assim sendo, quando os asiáticos migram para os EUA, a sua incidência aumenta. Mais ainda,  fica igual a do homem branco americano. Mas, como e porque há aumento da incidência do câncer de próstata nestes migrantes? A resposta deve ser causada por motivadores ambientais, ligados ao clima e a alimentação. A dieta dos norte-americanos é rica em produtos processados, gordurosos e com alto teor calórico. Eles são ingredientes conhecidos para o estímulo a gênese e a proliferação do câncer de próstata. Além disso, são o responsáveis para sua maior agressividade. Os tumores de próstata nos obesos são mais agressivos. Além disso, sabe-se que alimentos processados contém mais defensivos agrícolas e mais conservantes, que devem participar da sua gênese.

O início precoce do câncer de próstata

A detecção do câncer de próstata com tamanho maior de 1mm³ em cortes semi-seriados da próstata em autópsia em homens negros, mortos por qualquer causa, com idades de 20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-69 e 70-79 anos foi de 8%, 11%, 43%, 46%, 72% e 77%, respectivamente. A incidência em brancos segue estes valores próximos aos relatados nos negros. Este estudo foi publicado por Powell et al. na revista Journal of Urology de 2010. Portanto, muitos homens ao morreram têm câncer de próstata incidental que não apresenta risco para suas vidas ou que se manifestaram em nenhum momento. O crescimento benigno da próstata (HPB) inicia por volta de 25 anos de idade. Este crescimento glandular é em parte causado por moléculas de causam proliferação celular, que afetam o componente estromal e glandular da próstata. Mais além, quando ocorre o câncer surgem mutações nas células glandulares e vão ocorrendo alterações da instabilidade cromossômica, alterações genéticas em bases cromossômicas com ganho e perdas, instabilidade microsatélite e alterações genéticas em genes do DNA para proteínas de reparo. Estima-se que 1 cm³ de câncer de próstata contenha 10 a nona células.

Fatores de risco de câncer de próstata

Os conhecidos fatores de risco são: história familiar do câncer de próstata. Quando há um parente, o risco dobra e com dois ou mais, o risco aumenta de 6 a 11 vezes. Além disso, o câncer de próstata aumenta com o envelhecimento, a raça, sendo que nos negros o risco dobra, ingestão de dieta gordurosa e carne vermelha, alta de cálcio e além de infecção por HPV/EBV. Além disso, paciente com história de câncer de mama em parente do primeiro grau aumenta risco 1,79 e com risco de câncer de próstata agressivo se idade menor que 50 anos. Se o paciente tiver filha com câncer de mama, o risco aumenta para 15,26.

Diagnóstico e planejamento do câncer de próstata

O diagnóstico e planejamento do câncer de próstata é baseada em três pilares: PSA, biopsia de próstata e estadiamento clínico. O estadiamento investiga a extensão da doença local e a distância no organismo, baseado no toque retal e exames de imagem como ultrassom, tomografia e ressonância nuclear magnética, etc. Assim sendo, o entendimento destes fatores pré-operatórios são fundamentais para escolher a melhor estratégia para o planejamento cirúrgico.

O que é o PSA?

O PSA (antígeno prostático específico) é produzida pelas células epiteliais da próstata, órgão específico, mas não-câncer específico. É uma glicoproteína com 33 kDa, calicreina, descoberta por Wang em 1979. O gene KLK-3 localizado no cromossomo 19q13.4 codifica o PSA. Sua função é a liquefação do sêmen. O PSA no sêmen é dosado em mg e no sangue em ng (nanograma, ou seja, 1 ng = 1 x 10-9 g (milionéssimo do g). O PSA pode passar ao sangue pela membrana celular e sua saída é maior quando ocorre o câncer de próstata. O PSA pode ser dosado no sangue, na urina e no sêmen. Contudo, o mais usado e estudado na literatura é no sangue. A meia vida do PSA é 2,3 dias. Entenda mais sobre o PSA.

Quem deve ser investigado?

Segundo a American Cancer Society (ACS):

• Homens com 50 ou mais anos tem risco médio de câncer de próstata e com esperança de vida de pelo menos mais 10 anos.
• Homens com idade 45 anos com alto risco de desenvolver câncer de próstata: afro-americanos e homens que têm um parente de 1º grau (pai, irmão ou filho) diagnosticados com câncer de próstata em idade precoce, ou seja, menos de 65 anos de idade.
• Homens com 40 anos em risco muito elevado: aqueles com mais de um parente de 1º grau que tiveram câncer de próstata em idade precoce.

Além disso, a ACS recomenda atenção conforme o nível do PSA para o seguimento dos homens.

• Homens com PSA menor que 2,5 ng/mL devem repetir o PSA a cada 2 anos.
• Homens com PSA é maior ou igual a 2,5 ng/mL, anualmente.

Causas clínicas que aumentam o PSA:

• Idade aumenta com a idade
• Ejaculação: abster por 2 dias antes de dosar
• Trauma prostático: bicicleta com selim estreito
• Infecção do trato urinário
• Prostatite
• Próstata com HPB volumosa
• Câncer de próstata
• Uso de testosterona
• Procedimentos urológicos: cistoscopia, biópsia de próstata, toque retal

Drogas que baixam o PSA, mesmo no portador de câncer de próstata:

• inibidores da 5-alfa redutase: finasterida (Proscar ou Propecia) ou dutasteride (Avodart).
• Misturas de ervas: Algumas misturas que são vendidos como suplementos alimentares podem mascarar um alto PSA. O Saw Palmetto não parece afetar o PSA.
• Obesidade: Tendem a ter níveis de PSA inferiores.
• Aspirina: Este efeito pode ser maior em não-fumantes.
• Estatinas: Uso prolongado de drogas redutoras de colesterol, como atorvastatina (Lipitor), rosuvastatina (Crestor) e sinvastatina (Zocor).
• Diuréticos: hidroclorotiazida.

Detecção do câncer de próstata conforme o valor do PSA

A probabilidade da detecção do câncer de próstata conforme o nível de PSA de 0-4; 4,1-10 e maior que 10 ng/mL é de 15%, 25% e maior que 50%, respectivamente. Portanto, quanto maior o valor do PSA, maior a chance da presença de câncer. Além disso, há piora da agressividade do câncer, ou seja, dos escores de Gleason maior que 7. Entretanto, em torno de 70% dos pacientes diagnosticados com câncer de próstata tem comportamento mais favorável e se tratados em fase precoce, sendo que a sobrevida em 10 anos é maior que 95%.

Risco estimado em 10 anos para detecção do CaP baseado no PSA

O risco estimado em 10 anos para detecção do câncer de próstata baseado no PSA atual do paciente examinado varia conforme o valor do PSA. A chance aumenta com o aumento do PSA. Se de 0-1 ng/mL é de 3,37; de 1,1-1,5 é 14,94 e se maior que 3,1-10 ng/mL é de 38,96. Este estudo pioneiro foi publicado por Gelfond J et al. no Journal of Urology de 2015.

Biopsia de próstata e seus problemas

A biopsia de próstata apresenta alguns problemas que são difíceis para seu entendimento. A biopsia pode detectar uma doença mínima que pode não merecer seu tratamento. A biopsia pode detectar uma doença mínima, por que o fragmento pegou tangencialmente a lesão alvo e o que é pior e mais grave, a biopsia pode não detectar uma doença importante, pois a biopsia não atingiu a lesão primária. Além disso, a biopsia de próstata pode causar infecção do trato urinário e prostatite aguda.

Como com testes de imagem pode-se resolver este problema

A ressonância nuclear magnética multi-paramétrica pode detectar a doença alvo dentro da próstata e suas relações com a cápsula prostática e se há invasão periprostática. Os casos mais importantes são os que o câncer ocorre na zona anterior da próstata, pois não é possível senti-la ao toque retal. Quando a biopsia de próstata é feita pelo ultrassom transretal pode ocorre ainda câncer de próstata em 30-70% e depois da ressonância multi-paramétrica da próstata em 3% dos casos. A grande dificuldade para seu uso é o alto custo e os poucos lugares onde é disponível este exame de imagem no nosso meio. Saiba mais sobre imagem na doença prostática.

O grande desafio para o diagnóstico precoce

Várias metodologias estão sendo pesquisadas para junto do PSA melhorar a detecção do câncer de próstata precoce. A metodologia empregada é avançada e ainda não disponível no arsenal laboratorial, uma vez que são métodos onerosos e que usam exames de biologia molecular. Contudo, o avanço tem sido enorme e em breve poderão ser usados no dia-a-dia. Os exames são medidos com exames do ácido nucléico (DNA), proteínas e metabólitos relacionadas ao aparecimento do câncer, seja no sangue ou na urina. Desta maneira, se pode diagnosticar o câncer de próstata em sua fase inicial dentro da glândula, inclusive mostrando a agressividade do câncer em formação. O tratamento bem conduzido pode portanto, curar sem deixar sequelas que prejudiquem a qualidade de vida. Contudo, caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato gênito-urinário acesse a nossa área de conteúdo para pacientes para entender e ganhar conhecimentos. São mais de 125 artigos sobre diversos assuntos urológicos disponíveis para sua leitura. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!

Referência

http://www.inca.gov.br/estimativa/2018/ https://www.cancer.org/ https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/#5 http://www.auanet.org/guidelines/mri-of-the-prostate-sop https://www.drfranciscofonseca.com.br/bkp-2021/tudo-sobre-psa/ https://www.drfranciscofonseca.com.br/bkp-2021/cancer-de-prostata-de-alto-risco/