Curvatura peniana e disfunção erétil.
A curvatura peniana é a normalidade que pode ocorrer com o pênis durante sua ereção e pode ser de causa congênita ou adquirida ao longo da vida.
A incidência da curvatura peniana varia, e a doença de Peyronie (a mais comum) afeta 10% dos homens, podendo chegar a 20,3%. Ja a curvatura peniana congênita é estimada em 4 a 10%.
Algumas terapias podem ser empregadas com sucesso para resolução parcial ou total da curvatura peniana. Algumas delas não são invasivas ou usam injeção de substância que desfazem o endurecimento local peniano.
A disfunção erétil (DE) é definida como a incapacidade persistente de obter e manter uma ereção suficiente para uma relação sexual satisfatória. https://drfranciscofonseca.com.br/disfuncao-eretil-qual-e-a-solucao/
A incidência da doença aumenta significativamente com a idade. Nos Estados Unidos, a incidência de disfunção erétil é de 25,9 casos por 1000 pessoas, e aumenta com a idade, afetando mais de 70% dos homens com mais de 70 anos.
Estudos demonstram que a ocorrência de disfunção erétil está associada a diversas comorbidades e fatores de risco, como envelhecimento, tabagismo, obesidade, níveis reduzidos de andrógenos, doenças cardiovasculares, depressão, cirurgia de próstata e trauma peniano.
Atualmente disponibilizamos algumas terapias que podem ser empregadas com sucesso para seu tratamento. O presente artigo tem como objetivo discutir com clareza estas possibilidades que já estão integradas ao tratamento destas anomalias.
Tratamentos consagrados para tratar DE
Os inibidores orais da fosfodiesterase 5 (PDE5) são o tratamento de primeira linha para a disfunção erétil, apresentando as vantagens de alta segurança, boa eficácia e não invasividade. Todavia, injeção intracavernosa, terapia de reposição hormonal, dispositivo de ereção a vácuo e implante de prótese peniana (de terceira linha) são tratamentos alternativos para pacientes com disfunção erétil orgânica.
As novas terapias emergentes para DE
Com o desenvolvimento das tecnologias, alguns novos métodos, como a terapia de ondas de choque extracorpóreas de baixa intensidade e a injeção de células-tronco (Li-ESW), mostraram eficiência em reparar danos orgânicos dos corpos cavernosos com melhora substancial da qualidade eréctil. Além disso, tem sido usada para tratamento da curvatura peniana.
Mecanismo complexo da ereção peniana
A ereção peniana normal é um fenômeno neurovascular controlado por fatores psicológicos e coordenado pelos sistemas endócrino, vascular e nervoso. https://drfranciscofonseca.com.br/disfuncao-eretil/
O primeiro passo no tratamento da disfunção erétil (DE) geralmente envolve mudanças no estilo de vida, como prática de exercícios físicos gerais e ainda aqueles focados no fortalecimento da musculatura pélvica e perineal, perda de peso, reeducação alimentar com orientação nutricional, redução do consumo de álcool e abandono do tabagismo.
Alguns casos, devem melhorar a performance fisiológica com adequação de tratamentos, introdução de novos remédios ou até supressão de alguns deles que podem ser incriminados com o déficit eréctil. Um exemplo pode ser o paciente que apresente uma queda funcional cardiológica, e que seu adequado tratamento pode melhorar a sua qualidade eréctil.
Causa psicogênica da DE
Ainda mais, alguns pacientes podem estar vivendo sob estresse e para este grupo, os métodos psicossociais são eficazes quando a DE é causada principalmente por fatores emocionais ou psicológicos. Muitos pacientes carregam experiências negativas, iniciadas na sua infância e adolescência, que podem prejudicar de maneira significativa a ereção peniana.
Possivelmente, todas estas ações devem ser avaliadas adequadamente para que se possa atingir ao objetivo de restaurar a ereção deficiência. E talvez uma medida isolada que obteve sucesso momentâneo não deverá manter a ereção eficiente por longo tempo. Geralmente, a causa da DE é multifatorial.
As terapias atuais para tratar a DE incluem principalmente inibidores orais da fosfodiesterase 5 (PDE5), injeção intracavernosa, terapia de reposição hormonal, dispositivo de ereção a vácuo, terapia por ondas de choque extracorpóreas de baixa intensidade (Li-ESW) e terapia de injeção de células-tronco e prótese peniana.
Terapia medicamentosa: Inibidores da fosfodiesterase 5
A fosfodiesterase 5 (PDE5) é altamente expressa no músculo liso vascular e é o subtipo de PDE mais comum no músculo liso peniano. A ereção peniana depende principalmente da ativação da via de sinalização NO/cGMP, e a função da PDE5 é bloquear a decomposição do monofosfato de guanosina cíclico (cGMP). O óxido nítrico (NO) é produzido por neurônios não adrenérgicos/não colinérgicos e células endoteliais.
É liberado nos corpos cavernosos, resultando em aumento na concentração de cGMP, promovendo assim o relaxamento do músculo liso nos corpos cavernosos e a dilatação dos vasos sanguíneos penianos, levando finalmente ao enchimento vascular sanguíneo e à ereção peniana. Portanto, os inibidores da PDE5 podem melhorar a resposta erétil e tratar a disfunção erétil, potencializando o efeito do cGMP mediado pelo NO.
Os inibidores da PDE5 são o tratamento de primeira linha para a disfunção erétil. Atualmente, quatro medicamentos inibidores da PDE5 foram aprovados pelo FDA: Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil e Avanafil. Esses inibidores da PDE5 apresentam diferentes propriedades farmacocinéticas, mas eficácia, segurança e tolerabilidade semelhantes.
Sildenafil, o sucesso da primeira droga descoberta
O Sildenafil é o primeiro medicamento oral aprovado, seguro e eficaz para o tratamento da disfunção erétil (DE). Em estudo randomizado, duplo-cego, Goldstein et al incluíram 532 pacientes do sexo masculino com diagnóstico de DE há pelo menos 6 meses e designaram aleatoriamente 316 pacientes para o grupo do Sildenafil (25, 50 ou 100 mg) e 216 pacientes para o grupo placebo. Após 24 semanas, a função erétil do grupo tratado com Sildenafil oral melhorou significativamente, e os homens que tomaram 100 mg de Sildenafil apresentaram um efeito terapêutico melhor em comparação ao grupo placebo.
O Sildenafil também pode ser usado em combinação com outros medicamentos. Em outro estudo randomizado controlado, 59 pacientes com DE de origem orgânica foram incluídos. Um grupo recebeu 50 mg de Sildenafil por via oral, enquanto o outro grupo recebeu 50 mg de Sildenafil por via oral e 1 g de L-arginina. Após 8 semanas de tratamento, os pacientes do grupo que recebeu a combinação dos dois apresentaram melhor função erétil. Esses estudos comprovaram a eficácia do Sildenafil no tratamento da DE e seu potencial em combinação com outras terapias.
Como um potente e altamente seletivo inibidor da PDE5, o Avanafil tem demonstrado melhores resultados e menos reações adversas. Kumar et al. relataram recentemente um ensaio clínico randomizado, controlado e duplo-cego, no qual 220 pacientes com disfunção erétil foram divididos aleatoriamente em dois grupos na proporção de 1:1, recebendo 100 mg de Avanafil e 50 mg de Sildenafil por via oral, respectivamente. Foram avaliados o Índice Internacional de Função Erétil (IIEF), o Perfil de Experiência Sexual (SEF) e os eventos adversos relacionados ao medicamento. Os resultados demonstraram que o Avanafil apresentou efeito rápido e a maioria dos pacientes apresentou boa função erétil após 15 minutos da administração do medicamento.
Raros efeitos sistêmicos dos inibidores do PDE5
Além de atuar na PDE5 do músculo liso cavernoso, os inibidores da PDE5 também inibem suas isoenzimas nos vasos sanguíneos, vísceras, músculos esqueléticos, plaquetas e outros tecidos, causando reações em múltiplos sistemas. Entretanto, estes tratamentos são muitos seguros do ponto de vista cardiológico para o seu uso e muitos ensaios clínicos já exigidos até sua liberação para a comunidade, a ponto de serem vendidos sem exigência de receita médica. Poucos pacientes devem ser avaliados por seu cardiologista para liberação medicamentosa.
Durante o tratamento, podem ocorrer reações adversas como cefaleia, rubor, dispepsia e distúrbios visuais. Além disso, após 6 meses de uso de Tadalafila, houve redução significativa no peso dos testículos, na quantidade e na atividade espermática de ratos machos idosos. Após 12 semanas de administração oral de Sildenafila, Tadalafila e Vardenafila em coelhos machos, também houve diminuição no número de espermatozoides nos testículos.
De modo geral, os inibidores da PDE5 são um tratamento de primeira linha seguro, eficaz e bem tolerado para a disfunção erétil. Para a maioria dos pacientes, 50 mg de Sildenafila é a dose preferencial; após a tolerância ao medicamento, 10 mg de Tadalafila ou 100 mg de Sildenafila podem ser utilizados como alternativa.
Além disso, estudos recentes revelam novos mecanismos moleculares da DE que vão além da via NO/cGMP. Por exemplo, a hiperglicemia e o aumento do estresse oxidativo são os principais contribuintes para a disfunção endotelial em pacientes com DE e diabetes mellitus.
Injeção intracavernosa
A injeção intracavernosa (ICI: do inglês Intracavernosal injection) de fármacos vasoativos, como a papaverina e a prostaglandina E1, para induzir a ereção peniana, representa um avanço no tratamento da disfunção erétil (DE) e pode ser utilizada como método diagnóstico.
A ICI é uma terapia medicamentosa local eficaz para a DE, e planos de tratamento individualizados podem ser formulados de acordo com as condições e necessidades de cada paciente. A combinação de diferentes fármacos vasoativos e diferentes doses de injeção pode melhorar significativamente o efeito do tratamento e reduzir as complicações.
Estudos demonstraram que os pacientes que receberam injeções de papaverina e prostaglandina E1 obtiveram função erétil satisfatória, superior à dos pacientes que receberam apenas prostaglandina E1. Em um estudo retrospectivo com 105 pacientes de meia-idade e idosos, constatou que após o tratamento com ICI, houve aumento da rigidez peniana, melhora da função erétil e ausência de complicações significativas, o que indica que a terapia com ICI é segura e viável.
Entretanto, com o uso de inibidores de PDE5, a aplicação clínica da ICI diminuiu gradualmente, devido à alta taxa de abandono e à associação com priapismo, equimoses, hematoma e fibrose peniana. Atualmente, a combinação de ICI e ultrassonografia Doppler peniana é utilizada principalmente no diagnóstico da DE e na avaliação da hemodinâmica peniana.
Terapia de reposição hormonal
Os andrógenos desempenham um papel importante na promoção do crescimento normal do pênis e na estimulação das características sexuais secundárias masculinas. Os andrógenos são secretados em 95% pelas células de Leydig pelos testículos, e a deficiência de andrógenos pode levar a uma série de condições fisiopatológicas que prejudicam a função sexual e a saúde geral do corpo.
Os níveis séricos de testosterona total, especialmente a testosterona livre e a testosterona biodisponível, diminuem gradualmente com a idade. Um estudo mostrou que 64% dos homens com mais de 40 anos serão diagnosticados com disfunção erétil moderada, grave ou muito grave, e homens com mais de 60 anos têm maior probabilidade de sofrer de disfunção erétil mais grave.
Da mesma forma, Rabijewski et al descreveram que 53% dos homens idosos com mais de 65 anos apresentavam níveis mais baixos de testosterona, e a disfunção erétil era mais grave nesses homens. Eles também relataram que havia uma correlação negativa significativa entre idade e testosterona (r=-0,3328, p<0,05), entre a pontuação do IIEF e a testosterona (r=-0,3149, p<0,05) e entre idade e a pontuação do IIEF (r=-0,3463, p<0,05).
Efeitos clínicos evidentes da normalização da testosterona
Na prática clínica, a terapia de reposição de andrógenos pode restaurar os níveis séricos de testosterona e melhorar o desejo sexual de pacientes com hipogonadismo. Além disso, em comparação com o grupo placebo, após receberem a terapia de reposição de andrógenos, os pacientes apresentaram melhora da disposição geral, da qualidade do sono, da atividade cognitiva, do humor e alívio da depressão. E ainda mais, podem ajudar para a perda de peso, melhorando a diabetes e os níveis lipídicos, como colesterol e triglicerídeos. A melhora clínica ocorre geralmente em 7-10 dias do início do tratamento.
Outro estudo mostrou que, em homens idosos com baixos níveis de testosterona, com mais de 65 anos, a frequência da atividade sexual aumentou significativamente e o desejo sexual melhorou após um ano de tratamento com reposição de andrógenos.
Os pacientes devem ser avaliados antes da reposição de testosterona na sua forma gel ou por injeções intramusculares ou depositadas no subcutâneo (liberação lenta de testosterona), pois seu tratamento deve ser prolongado e por mantidos por toda vida. O seu uso crônico leva a atrofia testicular progressiva em 2 anos, sendo que os pacientes vão ficar dependentes para sempre da reposição de testosterona.
Drogas que aumento a testosterona atuando no eixo central
T estes prévios devem ser realizados com medicamentos orais que agem no comando do eixo central para produção da testosterona, no hipotálamo e hipófise. Eles podem normalizar de forma natural o nível de testosterona pelo estímulo direto das células produtora dos andrógenos, ou seja pelas células de Leydig testicular. Normalmente seu aumento deixa a testosterona em nível seguro para a idade e sem os riscos indesejados da sobredose da testosterona. Estes níveis não são desejados pela alta incidência do infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral, entre outras complicações severas.
Mais importante ainda, a terapia de reposição de andrógenos combinados com inibidores da PDE5 pode tratar eficazmente a DE, e ainda a função erétil dos pacientes pode ser mantida mesmo após a suspensão dos medicamentos. O tratamento melhora diretamente o corpo cavernsoso.
Dispositivo de ereção a vácuo
O dispositivo de ereção a vácuo (DEV: do inglês vacuum erection device) é um dispositivo mecânico que aumenta o fluxo sanguíneo para os corpos cavernosos, criando um ambiente de vácuo de até 250 mmHg. Possui um anel de contenção na base do pênis para manter o fluxo sanguíneo e promover a ereção. O DEV é usado principalmente para tratar pacientes com DE orgânica e apresenta alta taxa de sucesso e poucos efeitos colaterais.
Em um estudo recente, 56 pacientes de meia-idade e idosos com DE foram tratados com DEV. Destes, 96% acreditavam que o dispositivo melhorava a capacidade de ereção e 94% dos pacientes e seus parceiros relataram ter recuperado a vida sexual satisfatória após o tratamento com DEV. No entanto, cerca de 28,6% dos pacientes relataram desconforto físico ao usar o dispositivo, geralmente devido à dor causada pelo anel de contenção.
Além de tratar a DE, o DEV também pode tratar a atrofia peniana após prostatectomia radical, aumentando a saturação de oxigênio nos corpos cavernosos. Ratos com atrofia peniana e função erétil reduzida foram criados por meio de lesão por compressão cavernosa bilateral (LCCB). Após 6 semanas de tratamento com dispositivo de ereção a vácuo (DEV) nesses ratos, observou-se aumento do diâmetro peniano, redução do grau de atrofia e aumento da saturação de oxigênio nos corpos cavernosos. Esses resultados demonstram que o tratamento com DEV possui efeito terapêutico ao aumentar a capacidade anti-hipóxica dos corpos cavernosos.
Por outro lado, a tolerância aos inibidores da PDE5 é uma consequência comum do uso de medicamentos orais em pacientes com disfunção erétil (DE), e cerca de 30% desses pacientes não apresentam resposta significativa ao tratamento com esses medicamentos.
Após o uso do DEV, observou-se melhora da função erétil e aumento do desejo sexual nesses pacientes. O DEV é um tratamento de segunda linha para DE, mas deve ser considerado como tratamento de primeira linha para homens com tolerância aos inibidores da PDE5 ou que necessitam de reabilitação peniana.
Implante de prótese peniana
O implante de prótese peniana (IPP) é atualmente o tratamento de terceira linha para a disfunção erétil (DE). Como pode causar danos irreparáveis ao músculo liso dos corpos cavernosos, geralmente é considerado quando os medicamentos orais inibidores da PDE5, a injeção intracavernosa e a terapia com dispositivo de ereção a vácuo (DEV) são ineficazes. A prótese peniana maleável é muito bem aceita e pode ser a solução definitiva para alguns casos específicos.
A prótese peniana inflável de três peças é implante satisfatório, mas como qualquer dispositivo mecânico pode apresentar complicações nos seus dispositivos e exigiram 30% de reparação em 10 anos de seguimento. A prótese inflável de três peças permite o ajuste manual da espessura, comprimento e rigidez do pênis, simulando o processo natural de ereção. Portanto, pode ser recomendada para pacientes que optam pelo IPP.
Um estudo multicêntrico inicial relatou que mais de 90% dos pacientes com DE e seus parceiros conseguem ter atividade sexual normal após receberem o implante de prótese peniana. Estudos recentes mostraram que o implante de prótese peniana é particularmente adequado para pacientes com DE secundária a curvatura peniana da doença de Peyronie.
No entanto, a implantação de implantes de prótese inflável é cara e propensa a complicações de 30% em 10 anos por defeitos do sistema mecânico, como infecção da prótese, migração da bomba, inflação automática, necessidade de cirurgia secundária etc. Essa é a principal razão pela qual ela não pode se tornar um tratamento de primeira linha.
Ondas de choque extracorpóreas de baixa intensidade
As ondas de choque extracorpóreas de baixa intensidade (Li-ESW, do acrónimo inglês) são ondas de choque físicas que emitem densidade de energia inferior a 0,1 mJ/mm², com 1.500 a 2.000 pulsos por seção. Como uma tecnologia de tratamento não invasiva, a Li-ESW concentra-se na área do tecido alvo através da passagem da onda sonora pela estrutura do tecido (Dong, 2019).
Estudos demonstraram que uma das causas da disfunção erétil (DE) é a diminuição da circulação sanguínea nos corpos cavernosos. A Li-ESW pode estimular a expressão de eNOS, VEGF e outros fatores de crescimento vascular nos corpos cavernosos, expandir os vasos sanguíneos, induzir a neovascularização, promover o fluxo sanguíneo e melhorar a função erétil (Sokolakis, 2019, Gruenwald, 2012).
Vardi et al em 2010 trataram 20 pacientes de meia-idade com DE vascular com Li-ESW. Os pacientes receberam 12 tratamentos de Li-ESW em 6 semanas. Os resultados mostraram que a função erétil de 75% dos pacientes melhorou significativamente, e a pontuação do Índice Internacional da Função Eréctil (IIEF) aumentou consideravelmente, assim como o fluxo sanguíneo peniano, a duração da ereção e a rigidez peniana. A terapia com ondas de choque de baixa intensidade (Li-ESW) também se mostrou um método seguro e eficaz para pacientes com baixa resposta aos inibidores da PDE5 (Grandez-Urbina, 2021).
Outro estudo constatou que o uso da Li-ESW pode reverter a tolerância aos inibidores da PDE5, e mais de 50% dos pacientes conseguem atingir rigidez erétil suficiente (Kitrey, 2016).
A Li-ESW é um tratamento promissor para a disfunção erétil refratária. Ela pode restaurar a função endotelial do pênis e aumentar o fluxo sanguíneo dos corpos cavernosos. No entanto, o mecanismo terapêutico da Li-ESW ainda não está completamente elucidado, sendo necessárias mais pesquisas e estudos.
Atualmente, estudos mostram que Li-ESW pode melhorar de forma significativa a curvatura peniana em pacientes onde ocorre o aparecimento da placa endurecida na albugínea do corpo cavernoso.
Terapia de injeção de células-tronco
As células-tronco podem se diferenciar em diferentes tipos de células sob a estimulação de ambientes externos complexos e citocinas. Elas podem ser divididas em células-tronco totipotentes, células-tronco pluripotentes, células-tronco multipotentes e células-tronco unipotentes (Keller, 2005).
Estudos demonstraram que as células-tronco também podem promover angiogênese, cicatrização tecidual e antiapoptose por meio de ação parácrina, o que também constitui a base teórica da terapia para disfunção erétil (DE) (Keller, 2005). No esquema atual de terapia com células-tronco, incluem-se principalmente células-tronco mesenquimais (MSC), células-tronco derivadas do tecido adiposo (ADSC), células-tronco derivadas da urina (UDSC) e células-tronco derivadas do músculo (MDSC) (Keller, 2005, Matz, 2019).
Em 2004, Bochinski et al descobriram pela primeira vez que a injeção de células-tronco embrionárias neurais no corpo cavernoso de ratos machos com impotência neurogênica poderia melhorar a função erétil (Bochinski, 2004). No modelo de rato BCNI, a injeção de células ADSC autólogas nos corpos cavernosos de ratos pode prevenir eficazmente a disfunção erétil causada por lesão do nervo cavernoso, aumentar a proporção de músculo liso em relação ao conteúdo de colágeno e promover a regeneração nervosa positiva para a sintase de óxido nítrico neuronal (Xu, 2014, Chen 2019).
Em modelos de disfunção erétil em ratos, a injeção intracavernosa de ADSC pode atenuar os danos ultraestruturais e os estados de estresse oxidativo sistêmico causados pela exposição crônica ao tabaco ou hiperlipidemia (Huang 2010, Huang, 2016). Além disso, a injeção intracavernosa de microtecidos derivados de ADSCs melhora a função erétil em ratos diabéticos induzidos por estreptozotocina (STZ) por meio da expressão do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), do fator de crescimento nervoso (NGF) e do gene 6 estimulado pelo fator de necrose tumoral (TSG-6) (Zhou, 2017).
Ademais, também foi comprovado que os exossomos secretados por células-tronco têm efeito na melhora da disfunção erétil em ratos. O estudo constatou que a injeção de exossomos derivados de células-tronco derivadas de tecido adiposo (ADSC) nos corpos cavernosos de ratos pode promover o crescimento de células endoteliais e musculares lisas, inibir a apoptose celular, aliviar a hipóxia tecidual e promover a recuperação da função erétil em ratos (Chen, 2017, Liang, 2021).
Embora muitos experimentos com animais tenham confirmado, a eficácia da terapia com células-tronco no tratamento da DE no homem ainda vem ganhando adeptos e os ensaios clínicos sobre essa terapia vem comprovando cientificamente seu sucesso.
Em um ensaio clínico de fase 1, 17 pacientes do sexo masculino com DE após prostatectomia radical, insensíveis a inibidores da PDE5 e inibidores da bomba de prótons (ICI), injetaram células regenerativas derivadas de tecido adiposo autólogas (ADRCs) nos corpos cavernosos dos pacientes. Os resultados mostraram que 73% dos pacientes recuperaram a função erétil em até 3 meses após o tratamento (Haahr, 2016). De acordo com experimentos com animais e um pequeno número de estudos clínicos sobre terapia com células-tronco para DE, essa terapia é segura e confiável.
Atualmente, estudos mostram que a injeção de células tronco na área do endurecimento palpado na albugínea pode melhorar de forma significativa a curvatura peniana em pacientes onde ocorre o aparecimento da placa endurecida do corpo cavernoso. Objetivamente a injeção de células tronco causa o amolecimento da placa fibrótica e com melhoria da angiogênese facilita o restabelecimento forma retilínea do pênis durante a ereção.
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Referências
Disfunção erétil
Management of male erectile dysfunction: From the past to the future.
