O escore de Gleason é uma classificação histopatológica do câncer de próstata que mais se usa em todo mundo. Várias classificações anatomopatológicas foram propostas, mas o escore de Gleason é a mais consagrada para estimar a agressividade da neoplasia prostática. Portanto, entender está classificação é importante para se avaliar a agressividade deste câncer e definir o melhor tratamento.

O escore de Gleason foi introduzido pelo patologista Donald F. Gleason em 1966, nos EUA. Esse sistema baseia-se exclusivamente no padrão arquitetural das glândulas e sua conseqüente distribuição no estroma da glândula prostática. Então, está padronizada e adotada pela organização mundial da saúde desde 2016, após sua atualização. Este novo sistema foi validado em um estudo multi-institucional com mais de 20.000 espécimes de prostatectomia radical. Além disso, mais de 16.000 amostras de biópsias de agulha e mais de 5.000 biópsias prévia a radioterapia.

 

Reunião de Consenso

Depois de algumas reuniões das sociedades internacionais de patológicas chegou-se a critérios claros para sua normatização do Gleason primário, que variam de 1 a 5, e do secundário, que também variam de 1 a 5. Além disso, quando se avaliam o escore de Gleason de um caso por vários patologistas, o acerto entre eles do escore total é muito alto. Portanto, passou-se a adotá-lo em todos os estudos científicos publicados que avaliam o diagnóstico histopatológicos dos pacientes portadores do câncer de próstata.

 

Classificação do escore de Gleason

O escore de Gleason é uma classificação proposta pela sociedade de patologia internacional. O escore de Gleason é feito pela somatória do Gleason primário, que é o mais visto proporcionalmente na lâmina de cada fragmento da biopsia, somado com o segundo que mais se vê. Portanto, a somatória pode variar de 2 a 10. Quanto mais elevado, mais agressivo é o câncer. As pontuações são somadas para obter uma pontuação geral entre 6 e 10. As pontuações de Gleason de 5 ou menos não são usadas. Assim, a pontuação mais baixa de Gleason é 6, que é um câncer de baixo grau. Por outro lado, uma pontuação de Gleason de 7 é um câncer de grau médio, e uma pontuação de 8, 9 ou 10 é um câncer de alto grau.

Assim, pode ainda se visto em igual quantidade ou de um mesmo padrão, com 3 + 3= 6. Se for 7, pode ser 3 + 4 ou 4 +3 e como o Gleason primário é o mais visto, o 7(4+3) é mais agressivo que o 7(3+4). E assim, 8 (5+3) é mais agressivo que o escore de Gleason 8 (3+5). O mesmo vale para os padrões 8, 9 e 10. O interessante desta classificação é que o patologista da sua nota aos Gleason primários e secundários ao aspecto arquitetônico da glândula e não ao aspecto das alterações citológicas observadas. Além disso, se houver um terceiro tipo de glândulas neoplásicas, o patologista mostra seu escore e a percentagem que é vista na lâmina da biopsia.

 

Classificação do Gleason primário

 

Qual é a importância do escore de Gleason?

Quanto mais alto for o escore de Gleason mais agressivo é a neoplasia, com maior frequência para que o tumor possa causar invasão capsular, do tecido periprostático, comprometimento dos linfonodos e inclusive de causar metástase a distância (invadir outros órgãos, principalmente os ossos). Portanto, se a doença estiver ainda localizada na próstata há necessidade de realizar uma cirurgia mais completa localmente, assim como para que sejam removidos os linfonodos regionais. A isso se chama de linfadenectomia estendida, sendo claramente melhor para o planejamento terapêutico posterior, ou seja para se realizar radioterapia e local ou para iniciar um tratamento sistêmico hormonal.

Os tumores mais agressivos devem sempre ser estadiados da melhor maneira possível, seja pela ressonância nuclear magnética multiparamétrica e com o PET-CT com PSMA. Desta maneira, se investiga no pré-tratamento se já existe linfonodos comprometidos regionais (próximo da próstata, ainda na pelve masculina) e metástases a distância. Estes exames diminuem a chance de que a biopsia seja negativa em 39%, pois identificam o local do câncer dentro da próstata. Além disso, melhoram as taxas de detecção de tumores mais significantes (mais agressivos) e por melhorarem a acurácia (o acerto do escore de Gleason) predizem melhor o que vais se encontrar na peça da prostatectomia radical.

 

Importância da detecção do escore de Gleason alto

Estes tumores são os que mais podem causar a progressão da doença e causarem a morte dos pacientes no seu seguimento. No entanto, 20-30% dos pacientes apresentam câncer de próstata de alto risco com doença localizada ao diagnóstico inicial. Daí a importância para se realizar o rastreamento precoce do câncer de próstata. Por conseguinte, estes pacientes ainda têm chances de cura da doença, além de não usar outros tratamento posterior ao inicial.

 

Grau do grupo de escore de Gleason?

Em 2014, a Sociedade Internacional de Patologia Urológica divulgou orientações suplementares e um sistema de classificação de câncer de próstata revisado, chamado de Grupos de Grau. O sistema Grupos de Risco é mais simples, com apenas cinco notas, de 1 a 5.

 

Biopsia de próstata

Indica-se a biopsia de próstata quando há suspeita da presença do câncer de próstata e o tratamento do paciente só pode ser iniciado após sua realização. Geralmente se realiza 2-3 fragmentos de biopsia na lesão suspeita detectada pelos exames de imagem e nos demais quadrantes da próstata, sendo que o mínimo aceito para uma boa avaliação da doença deve ser no mínimo de 12 fragmentos. Contudo, trabalhos com muitos pacientes avaliados por experts, como Dr. Jonathan Epstein e outros patologistas em estudo multi-institucionais mostram que 36% das biópsias classificadas como escore de Gleason 5-6 sofrem aumento da sua classificação quando avaliadas após a prostatectomia. Portanto, são mais agressivas que quando visto nas biópsias.

 

Biopsia perineal

A biopsia realizada por via perineal (por onde são passadas as agulhas de biópsias da próstata) ao invés da realizada tradicionalmente por via transretal é recomendada pelo menor risco de infecção prostática e menor risco de septicemia (infecção onde as bactérias se disseminam para outros órgãos). Assim, a infecção pós-biopsia transretal varia de 3% a 6%, sepsis (infecção sistêmica que exige internação) em 1% e morte de 0,1-1%.

Atualmente, aceito pelas sociedades americana e europeia como a mais segura e recomendada para sua execução. Estima-se que a taxa de internação após biopsia de próstata está em torno de 1% e na maioria de quatro estudos com 391 até 3000 casos é de zero em três deles, 0,3% na casuística de 391 pacientes e 0,7% no de maior casuística. Portanto, trabalhos de revisão sistemática (de vários estudos) mostram que o risco de infecção reduz em 45%.

 

Diferentes escore de Gleason na mesma próstata

Os núcleos podem ter amostras de diferentes áreas do mesmo tumor ou de diferentes tumores na próstata. Como o grau pode variar dentro do mesmo tumor ou entre diferentes tumores, diferentes amostras retiradas da próstata podem ter diferentes pontuações de Gleason. Normalmente, a pontuação de Gleason mais alta é usada para o médico prever o prognóstico e decidir o tratamento, com maior ou menor agressividade, seja usando a radioterapia ou cirurgia radical da próstata.

Assim, o conhecimento dos médicos envolvidos para o diagnóstico de câncer de próstata é fundamental, seja os radiologistas, os médicos do laboratório clínico como os patologistas. As vezes, qualquer erro pode acarretar prejuízo para melhor definição do planejamento terapêutico. Todos devem ser experts para se obter o melhor resultado possível. A experiência faz a diferença, certamente.

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