Finasterida melhora os sintomas urinários obstrutivos da uretra (LUTS) por diminuir o tamanho da próstata, principalmente para as maiores que 40 gramas. A Finasterida impede que a testosterona seja transformada na Dihidrotestosterona (DHT), o verdadeiro hormônio ativo intracelular. Contudo, pouco se conhece sobre o que este bloqueio sistêmico causa nos órgãos sensíveis à ação da testosterona. Entenda as drogas que diminuem o tamanho da próstata, mas saiba dos seus efeitos colaterais.

Há duas isoformas 5α-redutase :

• Tipo 1: expressão e atividade predominantes na pele e no fígado.
• Tipo 2: expressão e atividade predominantes na próstata.

Apenas para contextualizar, os hormônios são produzidos pelas glândulas endócrinas que agem a distância em seus órgãos-alvo. Quando se faz um check up sempre se pede para ambos as dosagens do TSH, T3 e T4 livre. Contudo, a testosterona, é pouco avaliada até nos homens. As mulheres produzem ao redor de um sexto da testosterona dos homens. O conhecimento sobre a ação da testosterona melhorou nos últimos 10 anos, não só na próstata, mas também para outros órgãos.

Alopecia e hiperplasia da próstata benigna (HPB)

O tratamento clínico da alopecia é feito com Finasterida 1 mg e do adenoma de próstata com Finasterida 5 mg ou Dutasterida 0,5 mg há muitos anos. Agem nos receptores de testosterona expressos em vários órgãos. São comercializados dois tipos de inibidores da 5α-redutase estão para uso clínico: Dutasterida e Finasterida. A Finasterida inibe apenas a 5α-redutase tipo 2, enquanto a Dutasterida inibe os dois tipos de 5α-redutase.

Elas têm ação nos pêlos, barba, cabelos, fígado, rins, órgãos genitais masculino, sistema hematopoiético, músculo esquelético e cardíaco, entre outros. A testosterona e 5α-DHT desempenham um papel importante na regulação do músculo, tecido adiposo, fígado, osso e sistema nervoso central, bem como nas funções reprodutivas e sexuais. A finalidade principal da Finasterida é melhorar os sintomas urinários.

Dihidrotestosterona (DHT)

A testosterona é transformada pela enzima 5α-redutase em DHT, que é a molécula ativa intracelular. Portanto, o principal andrógeno celular é o DHT. Embora não estejam elevados na HPB, os níveis de DHT na próstata permanecem normal com o envelhecimento, apesar da diminuição na testosterona. A Finasterida suprime o DHT em cerca de 70% no soro e em até 85-90% na próstata.

O objetivo principal do tratamento é o alargamento da uretra obstruída causado pelo crescimento da próstata. Desta maneira, facilita a passagem da urina. Por consequência, a Finasterida melhora os sintomas, principalmente a força do jato urinário e o esvaziamento vesical. Desta maneira, diminui a pressão do detrusor para expulsar a urina da bexiga.

Portanto, há uma interrupção dos efeitos que causam espessamento do detrusor, ou seja, do músculo da bexiga. Assim, ele não precisa realizar mais tanta força para expulsar a urina e diminui o resíduo vesical.

Fatores de risco para progressão do HPB

Os fatores de risco reconhecidos para progressão do HPB são: idade maior que 50 anos, PSA maior que 1,4 ng/mL, próstata com tamanho maior que 30 cm3, severidade dos sintomas urinários (LUTS), diminuição do fluxo urinário (Qmax) e obesidade. Contudo, existem exceções para estas regras, pois há pacientes com próstatas menores que 30 gramas que ficam obstruídos. Nestes pacientes, além do crescimento em direção à uretra do adenoma, a cápsula prostática é mais densamente fibrosa e portanto, impede a acomodação do seu crescimento. Destra maneira, causa obstrução progressiva da uretra e aumenta a pressão intravesical. Por isso, danificada o detrusor.

Diabéticos e pacientes com síndrome metabólica

Os diabéticos e os pacientes com síndrome metabólica devem ser entendidos como pacientes de risco, pois eles sofrem de lesões na inervação, vascularização e vascular na bexiga e na próstata. Inicialmente há diminuição da sensibilidade vesical e depois na força contrátil do detrusor. Mais ainda, eles produzirem o fator de crescimento semelhante à insulina, o IGF-1, no fígado. A resistência à insulina ocorre por diminuição na capacidade de resposta dos tecidos à insulina.

A hiperinsulinemia aumenta o IGF-1 no fígado. A resistência à insulina com hiperinsulinemia secundária está associada com o aumento do HPB. Além desta ação, ela aumenta a atividade do sistema nervoso simpático e o tônus do músculo liso na próstata. Elas ocorrem no estroma que é o tecido de sustentação da próstata que cresce mais entre os ácinos glandulares. Por isso, pode piorar os sintomas urinários independente do volume prostático.

Síndrome metabólica

A síndrome metabólica é um conjunto de alterações clínicas e laboratoriais que prediz o risco de doenças cardiovasculares e o início do diabetes. Mais ainda, ela causa um comprometimento silencioso em diversos órgãos. Por isso, se não for adequadamente tratada, pode acarretar sérios prejuízos a saúde.

A síndrome metabólica é definida por aumento da glicemia e da resistência insulínica, aumento da circunferência abdominal associado ao índice de massa corpórea (IMC), elevação dos triglicerídeos, aumento do colesterol total e diminuição do HDL e elevação da pressão arterial.

Inibidores da 5-α redutase

O objetivo dos inibidores da 5-α redutase na próstata são melhorar os sintomas urinários, reduzir o volume da próstata, aumentar o fluxo urinário, diminuir o risco de retenção urinária e reduz a indicação de cirurgia. Os sintomas podem melhorar 3 meses após o início do tratamento.

Assim, é necessário um período de tratamento de pelo menos 6 meses para verificar a sua ação na próstata. Os seus benefícios aparecem lentamente. A primeira avaliação pode ser feita com pelo em 4 meses. No melhor dos cenários do seu efeito pode haver uma redução do seu peso em torno de 20-25%.
O envelhecimento reduz o jato urinário lentamente. Assim, se constata que a média do fluxo miccional diminui de 20,3 mL/seg entre 40 e 44 anos para 11,5 mL/seg depois dos 75 anos de idade.

Efeitos sobre o jato urinário

A média da melhora do fluxo urinário em relação à avaliação inicial é de 2,4 mL/seg com a combinação (Dutasterida e Tansulosina), de 1,9 mL/seg com Dutasterida e de 0,9 mL/seg com Tansulosina (medicamento que abre a uretra prostática e facilita a saída da urina).
A pessoa que urina bem tem um fluxo miccional maior de 15-20 mL/seg. Portanto aquele paciente que tem um fluxo de 9 mL/seg inicial, pode até perceber uma melhora dos sintomas, mas ainda está vivendo com um fluxo aquém do desejado. Caso mantenha o aumento da pressão intravesical, a bexiga ainda não está aliviada e a lesão sobre o detrusor persiste. Por consequência, pode piorar o espessamento do detrusor.

Espessamento do detrusor

A pessoa que já apresenta espessamento do detrusor maior que 5 mm tem uma resposta clínica pior com o uso dos medicamentos. As suas respostas são significativamente piores. Assim, apresentam queda de vários parâmetros miccionais, quando avaliados por seus sintomas e exames que os quantificam, quando comparados com aquele com detrusor normal.

Cuidado com estes pacientes

Este paciente deve ser avaliado com maior cuidado, pois a melhora clínica pode acontecer, mas sem que ocorra a funcional. Portanto, ainda estará sob risco de progressão do HPB e piora do detrusor. Neste paciente obstruído, o detrusor pressionado se transforma em fibrose, com perda da elasticidade da bexiga, ou seja, diminuindo a sua capacidade de armazenar urina.
A bexiga é como um elástico, se o músculo ficar mais grosso, ela diminui sua elasticidade. Da mesma forma, a bexiga fica menor.

Efeitos da Finasterida sobre o PSA

Os inibidores da 5α-redutase induzem a morte das células epiteliais da próstata levando à redução do seu tamanho de cerca de 18-28%. Contudo, há uma diminuição do PSA de cerca de 50% após seis a doze meses de tratamento.

O efeito máximo da Dutasterida sobre a redução da DHT é observado em 1 ou 2 semanas. Após 1 semana, as concentrações séricas de DHT apresentaram redução de 85% e após 2 semanas, de 90%. A redução da DHT foi de 94% após 1 ano e de 93% em 2 anos.

Principais efeitos colaterais

Os efeitos colaterais mais expressivos e divulgados cursam ao redor de 1-10%. A dificuldade de ereção, diminuição da libido, alterações de ejaculação (redução do volume do sêmen e ejaculação retrógrada) e aumento das mamas foram os mais frequente. Todavia, em um número pequeno de pessoas, estes efeitos colaterais continuam após a interrupção do tratamento. Mas a razão é desconhecida.

Estudo PROWESS e distúrbios sexuais da Finasterida

No estudo multicêntrico, específico sobre os efeitos sobre a sexualidade, duplo-cego e controlado por placebo, o PROWESS avaliou por 2 anos, os efeitos de longo prazo da Finasterida em homens de 50 a 75 anos com HPB moderada. Dos 3.168 participantes houve mudança na libido, distúrbio de ejaculação, impotência ou disfunção do orgasmo em 10% do grupo Finasterida versus 7% no placebo.

A taxa de descontinuação foi a mesma para os grupos (1%). Mas, o pequeno aumento dos efeitos colaterais relacionados à sexualidade foi associado ao medicamento. No entanto, consideram um tratamento de longo prazo bem tolerado e eficaz.

Piores efeitos colaterais são os sexuais

A libido diminuída, distúrbio de ejaculação e impotência foram relatados em 4%, 2,1% e 6,6%, respectivamente, no grupo de Finasterida, em comparação com 2,8%, 0,6 %e 4,7% para o controle. Entretanto, apenas os distúrbios de ejaculação e impotência apresentaram diferenças significativas entre os grupos (p <0,05).

Todos esses efeitos negativos vão acontecendo lentamente e acaba sendo incriminado ao envelhecimento, pois vão piorando depois de 3 a 4 anos. Com certeza, há uma piora na qualidade da ereção, queda da testosterona e por consequência a qualidade de vida desses pacientes.

Finasterida melhora os sintomas urinários

Clinicamente, a Finasterida melhora os sintomas urinários pela diminuição das vezes que o paciente tem que ir a toalete e de acordar a noite para urinar. Quando se indica estas drogas geralmente o médico diz ao paciente que seu uso deve ser por toda vida para manter os seus efeitos. Contudo, essa afirmativa está sendo questionada. A sua indicação deve ser feita apenas para pacientes com próstata é mais volumosa, portanto maiores que 40 gramas.

Quanto tempo leva para melhorar os sintomas urinários?

A melhora clínica começa depois de 4 meses do seu uso e pode chegar ao máximo de 1,5 a 2 anos. Contudo, aos 12 meses se chega aos 90%. Portanto, quando se administra este tratamento, o paciente deve ser avaliado com exames de imagem após 4 meses. Quando há disponibilidade no consultório pode-se ver a melhora do jato urinário realizando a urofluxometria. 

Depois, se realiza os exames entre 6 e 8 e a seguir anualmente. Contudo, se não ocorrer melhora com 6 meses, entende-se que paciente não é bom respondedor e a medicação deve ser suspensa. Assim, a cirurgia deve ser indicada e se impõe como tratamento principal. A cirugia pode melhorar as condições do músculo da bexiga e da própria capacidade vesical. Muitas vantagens clínicas podem ocorrer como o paciente ter uma noite de sono mais reparadora. A própria produção pode melhorar por esta razão e o ânimo do dia seguinte fica sempre melhor. Nada como voltar a disposição física para aproveitar o dia-a-dia.

Estudo PLESS: redução da retenção urinária e indicação de cirurgia

No estudo PLESS, com seguimento de 4 anos, 13,2% dos pacientes tratados com placebo apresentaram necessidade de cirurgia ou retenção urinária aguda, em comparação com 6,6% dos pacientes tratados com Finasterida. Portanto, houve uma redução de 51% do risco de cirurgia ou de retenção urinária aguda em comparação ao grupo placebo.

A Finasterida reduziu o risco de cirurgia em 55%, de 10,1% para o placebo versus 4,6% e reduziu o risco de retenção urinária aguda em 57%, de 6,6% para o placebo versus 2,8%. A redução do risco ficou evidente entre os grupos na primeira avaliação com 4 meses e se mantive pelos 4 anos do estudo.

Para além dos sintomas urinários

A Finasterida e a Dutasterida são drogas que impedem a conversão da testosterona sérica para a DHT pelas 5α-redutases (5α-Rs). A DHT é dez vezes mais potente do que a testosterona, sendo, a forma ativa do andrógeno intracelular. Por outro lado, as 5α-Rs são uma família de várias enzimas que desempenham um papel importante na fisiologia, regulando o metabolismo celular de andrógenos, glicocorticoides e esteróides. Assim, eles modulam a função mitocondrial, o metabolismo de carboidratos, proteínas e lipídios e o balanço energético.

Onde mais age a testosterona?

A testosterona regula o crescimento muscular, o metabolismo ósseo e cerebral, e a formação dos glóbulos vermelhos. Além disso, as funções hepáticas, o epitélio dos vasos, os pêlos e cabelos, e a função e inibição da formação de gordura corporal. Já no período embrionário tem papel fundamental na diferenciação sexual e na adolescência é o principal responsável pelo estirão do crescimento genital e corporal.

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Referência

Urinary retention in patients with BPH treated with finasteride or placebo over 4 years. Characterization of patients and ultimate outcomes. The PLESS Study Group. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10765090/
Long-term treatment with finasteride improves clinical progression of benign prostatic hyperplasia in men with an enlarged versus a smaller prostate: data from the MTOPS trial. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21334655/

European Urology association. https://uroweb.org/guideline/treatment-of-non-neurogenic-male-luts/