Rezum e cirurgias de próstata com preservação da ejaculação

Rezum e cirurgias de próstata com preservação da ejaculação.

Rezum, UroLift, RTU de próstata e Prostatototomia.

Qual delas é melhor para resolver seu caso?

Neste artigo você poderá entender o que a ciência introduziu de novo para resolução deste assunto que tanto preocupa o paciente na hora de decidir sobre o tratamento da sua dificuldade miccional. A obstrução urinária pode prejudicar sua qualidade de vida de maneira intensa. Conduto, o paciente sempre deseja uma solução que não afete sua ereção e ejaculação.

[]casal Rezum, uma alternativa para o casal manter ejaculação

Os pacientes que apresentam sintomas severos e que se sentem incomodados pela alteração urinária geralmente não tem escolha: devem ser submetidos a cirurgia da próstata para resolução dos seus sintomas obstrutivos e irritativos.

Geralmente os sintomas vão se instalando aos poucos, por meses e até anos e os pacientes não percebem esta evolução, a ponto de acharem que faz parte natural do envelhecimento. Muitos já fizeram uma avaliação com seu urologista e estão usando remédios para sua melhora miccional. Contudo até 30% desses remédios não os ajudam e mesmo assim os mantem por meses a anos.

Pelo menos 4 técnicas existentes: Rezum, UroLift, RTU parcial da próstata e Prostatototomia, são descritas para pode preservar a ejaculação. Todavia, todas elas são eficazes para próstatas menores que 80 gramas e algumas delas só têm bons resultados se tiver a metade deste peso.

O que é LUTS?

Os sintomas do trato urinário inferior (LUTS) impactam significativamente a qualidade de vida. Embora o tratamento medicamentoso seja geralmente a primeira abordagem, muitos pacientes não respondem adequadamente ou apresentam efeitos colaterais intoleráveis, necessitando, portanto, de intervenção cirúrgica. https://drfranciscofonseca.com.br/jato-fraco-estou-urinando-bem/

Estes pacientes obstruídos, quanto perguntados como estão urinando, respondem sem hesitar que estão bem, pois vão ao banheiro constantemente de dia e até a noite, mas sempre esvaziam a bexiga com pequeno volume de urina. No último cenário, quando acordam para urinar a noite, como há interrupção do sono acordam muito cansados pela manhã e aí percebem que algo está errado. Estes pacientes geralmente têm deficiência de testosterona causado pelo sono interrompido. Sua qualidade de vida fica muito acometida.

Os sintomas da obstrução do trato urinário inferior (LUTS) severa podem acometer homens mais jovens e que ainda têm vida sexual plena. Quando avaliados e com indicação de cirurgia, as maiores preocupações no pré-operatório deles são duas:

  • Evoluir com incontinência urinária e
  • Apresentar perda da ereção e ejaculação após a cirurgia.

Então, como resolvê-las?

Quanto a primeira, de modo geral quando se opera a próstata por qualquer técnica cirúrgica, os pacientes podem ficar continentes de imediato ou podem ocorrer perdas pequenas por poucas semanas e se recuperam na maioria em até dois meses. Entretanto, outras variáveis podem estar presentes e nestes casos uma investigação mais apurada deve ser feita para diagnóstico mais preciso da incontinência urinária.

Neste artigo, vamos focar na manutenção da ejaculação em pacientes que desejam sua desobstrução urinária.

Sintomas dos pacientes que necessitam cirurgia desobstrutiva da próstata:

Pacientes com LUTS severo (escore internacional dos sintomas prostáticos, I-PSS maior que 17), falha dos medicamentos para melhorar sintomatologia obstrutiva da Hipertrofia Prostática Benigna (HPB) e lesões na musculatura do detrusor decorrentes da obstrução crônica causadas no trato urinário inferior. Assim, o conjunto de sinais e sintomas indicam a obstrução infravesical.

Os mais comuns que podem ocorrer com o HPB obstrutivo:

  1. Jato miccional fraco, fino e demorado.
  2. Polaciúria, várias micções com pequeno volume durante o dia.
  3. Esforço ou dificuldade em iniciar a micção, chamada de hesitância inicial. Isto ocorre quando a bexiga está cheia. O paciente não consegue abrir o colo vesical. Em pessoas normais, a abertura da uretra prostática ocorre com diâmetro ao redor de 1 cm. Nos obstruídos, ela é pequena. Por isso, o jato fraco e fino.
  4. Hematúria recorrente causada pelo esforço miccional inicial. A mucosa da uretra prostática fica muito vascularizada nos adenomas, com aumento dos vasos venosos na sua superfície. Estes vasos podem se romper ao esforço miccional e iniciar um sangramento uretral.
  5. Urgência miccional, incapacidade para conter a vontade de urinar.
  6. Gotejamento terminal. O paciente demora do esvaziamento até perceber que não vem mais urina da bexiga.
  7. Nictúria (acordar a noite para urinar) pode ser muito inconveniente. A interrupção do sono é prejudicial as atividades cognitivas no dia seguinte. Além disso, o distúrbio do sono causa diminuição na produção da testosterona, melatonina e cortisol.
  8. Incapacidade de esvaziar a bexiga, podendo causar retenção urinária.
  9. Pacientes com retenção aguda apresentam dor supra púbica de forte intensidade, necessitando sondagem de alívio. Outras vezes, o processo crônico descompensa a bexiga. Eles apresentam aumento do resíduo pós-miccional. Pode ocorrer distensão progressiva da bexiga, podendo reter até mais de 3,5 litros de urina. Estes pacientes cronicamente obstruídos geralmente estão em insuficiência renal pós-renal. A bexiga pode ser palpada até acima do umbigo. Estes danos à bexiga podem ser irreparáveis, mesmo após a desobstrução da próstata.
  10. Incontinência urinária, inclusive por transbordamento. Nesta fase da obstrução prostática, a bexiga permanece cheia por falência do detrusor. O paciente relata que está com incontinência, mas é na verdade, retenção (incontinência urinária paradoxal).
  11. Pacientes com divertículos vesicais pequenos podem ser tratados com sucesso pela desobstrução prostática. O sistema de hiper pressão vesical causa espessamento e trabeculação do detrusor. Os divertículos ocorrem nos locais em que os vasos penetram pelo detrusor até a mucosa vesical, ou seja, nos pontos de maior fraqueza.
  12. A retenção pode causar infecção do trato urinário de repetição. Se ocorrer pielonefrite pode desencadear hidronefrose e insuficiência renal. Se a lesão renal estiver avançada há necessidade de hemodiálise (insuficiência renal pós-renal).
  13. Geralmente, os pacientes diabéticos e/ou com síndrome metabólica apresentam próstatas maiores.
  14. Geralmente o HPB ocorre concomitante aos sintomas da disfunção eréctil (impotência sexual de grau leve, moderada ou grave)

Ressecção Transuretral da Próstata – RTU de Próstata

A RTU de Próstata é a cirurgia mais importante da urologia, pois a HPB acomete muitos homens com seu envelhecimento e, portanto, é muito indicada mesmo depois da introdução dos medicamentos para melhorar seus sintomas introduzidos a partir de 1990. Notadamente, seu uso popularizou-se e tem causado demora para a indicação da cirurgia.

Geralmente os pacientes obstruídos pelo HPB relatam comumente que apresentam certa perda da ereção e do volume ejaculado nos últimos tempos, por meses ou anos. Diferentes graus de alterações podem ser relatados pelos pacientes, as vezes em conjunto ou isoladamente.

Quando se faz uma RTU de próstata clássica o objetivo principal é deixar o paciente livre da obstrução, com jato livre e forte, com melhora de todos os sinais e sintomas que o levaram para indicação da cirurgia. Logicamente, cada caso é um caso. Aqueles que demoram para ser desobstruídos podem apresentar lesões mais intensas no músculo da bexiga e por isso, não atingem o completo benefício da cirurgia. Portanto, a arte do urologista está em indicar a cirurgia no tempo adequado para garantir o seu sucesso.

A cirurgia clássica causa perda da ejaculação em 80-90% dos pacientes em grandes estudos realizados em diversos serviços mundiais, e executados por cirurgiões experientes. Não é que não produzem sêmen pela próstata e vesículas seminais no período do orgasmo, mas não conseguem eliminá-lo via uretral. O sêmen cai dentro da loja prostática, local que causava a obstrução da uretra. Sentem o orgasmo, mas não ejaculam ou se o fazem é com pequeno volume seminal. Os pacientes dizem: “Agora sinto o orgasmo, mas não sai nada.” Esta é a realidade.

Resultados de estudos clínicos

Em uma meta-análise de 20 estudos com acompanhamento máximo de 5 anos, a RTU apresentou uma média do Qmax (+162%), uma redução significativa no IPSS (-70%), na pontuação de qualidade de vida (QoL -69%) e no resíduo pós-miccional: (RPM -77%).

Os pacientes que realizam uma RTU clássica bem executada nestes estudos mostram uma taxa de reoperação no seguimento de 15% em 8 anos. Uma segunda operação prostática, geralmente uma re-RTU (refazendo uma nova RTU), tem sido relatada a uma taxa anual constante de aproximadamente 1-2%. Às vezes, em menos de 1-2 anos, o paciente precisa ser submetido a nova cirurgia.

Contudo, quando esta cirurgia não é bem executada e isso frequentemente ocorre em paciente com volume de próstata maiores, entre 80-100 gramas, essa taxa pode ser bem maior, pois não se consegue remover todo o adenoma até sua cápsula cirúrgica. O limite superior para RTU é sugerido como 80 gramas, mesmo quando executadas por mãos experientes. Portanto, o cirurgião faz muita diferença no resultado e não pensem inocentemente que todos o fazem igualmente. A próstata volta a crescer e a obstruir a uretra, mas pode também ocorrer dos sintomas por piora da musculatura da bexiga.https://drfranciscofonseca.com.br/rtu-da-prostata-cuidados-operatorios/

Rezum ou Ablação por energia de vapor de água

Rezum é uma opção cirúrgica inovadora, minimamente invasiva e realizada em consultório, para o tratamento da hiperplasia prostática benigna (HPB), que utiliza energia de vapor de água para atingir o adenoma da próstata e eliminar o tecido obstrutivo. É bem indicado para homens que não desejam usar os medicamentos por tempo prolongado e receosos de se submeterem a uma cirurgia mais definitiva.

O Rezum usa energia de radiofrequência para criar energia térmica na forma de vapor de água e muda para a fase líquida ao entrar em contato com a célula. O vapor se dispersa pelos interstícios do tecido prostático liberando energia térmica, causando necrose celular. O vapor é aplicado por 9 segundos em áreas específicas na uretra prostática. Rezum está indicado para próstatas de 30-80 cm3.

O Rezum é um procedimento interessante para ser indicado a pacientes obstruídos que tem baixa performance clínica e que usam muitos remédios. O principal motivo é por ser rápido e feito com sedação. O Rezum melhora até 4 mL/s o pico do fluxo miccional e pode proporcionar alívio para quem está com fluxo muito baixo, menor que 5ml/s. Estes pacientes podem relatar muita melhora sintomática.

Número de injeções na próstata

São necessárias de uma a três injeções para cada lobo lateral e pode ser administrada no lobo mediano, dependendo do tamanho da próstata. Uma pequena agulha é inserida nos lobos prostáticos em locais predefinidos e um jato de vapor é injetado no tecido. Cada injeção libera um volume fixo de vapor, aproximadamente 0,5 mL. A área de influência térmica de cada injeção tem um raio de cerca de 1 a 2 cm, criando uma lesão necrótica controlada.

O número de locais de injeção é determinado pelo tamanho e anatomia da próstata. Para próstatas de tamanho médio (30-80 mL), são administradas cerca de 4 a 10 injeções, espaçadas do colo da bexiga até o ápice, incluindo o lobo mediano, se presente.

O procedimento dura cerca de 5 a 15 minutos e é realizado sob sedação. Contudo, é necessário usar uma sonda vesical por alguns dias (geralmente 7-10 dias) e pode necessitar mantê-la por mais dias caso o paciente não consiga urinar espontaneamente. Muitos cirurgiões têm preferido deixar 10 dias de sondagem vesical. Todavia, em próstatas menores que 50 gramas podem-se retirar a sonda em 5 dias.

Com esse período, os pacientes geralmente ficam mais confortáveis e evita o estresse da resondagem. Pacientes com próstatas maiores e com mais nódulo adenomatosos devem ficar por até 15 dias sondados. O vapor não penetra muito bem se houver muitos nódulos. Após sua retirada, o jato vai progressivamente melhorando por 3 meses.

Habitualmente, se usa no pós-operatório corticóides (DiprospanR) e analgésicos (DipironaR) nos primeiros dias, alfa-bloqueador, e antibiótico por até 30 dias.

Efeito físico e biológico do Rezum

O calor do aquecimento maior que 60 graus Celsius, com duração maior que 6s, causa danos irreversíveis aos tecidos, portanto, gerando morte celular de uma área do adenoma. O aparelho emite vapor a uma temperatura de 1030C e estima-se que a temperatura do tecido fique ao redor de 700C. Essa temperatura leva à morte celular instantânea e necrose sem queimaduras, deixando lesões de ablação de 1,5 a 2 cm de diâmetro. Este tecido morto precisa ser removido do organismo e isso é um processo que requer tempo até que todo processo inflamatório seja restaurado. Neste período, o edema local piora a obstrução uretral.

O princípio físico é causado pela profundidade do dano térmico que aumenta com o tempo de exposição ao calor. Não há movimento da matéria, mas deslocamento da energia térmica (condução térmica).

Um estudo clínico randomizado multicêntrico com 197 homens foram randomizados na proporção de 2:1 para tratamento com Rezum ou tratamento simulado. Após 3 meses, o alívio dos sintomas avaliado pelo escore de sintomas (IPSS) e pelo fluxo máximo miccional (Qmax) apresentou melhora significativa e se manteve após a terapia Rezum em comparação com o grupo placebo. A qualidade de vida apresentou melhora significativa, com uma resposta significativa ao tratamento de 52% aos doze meses.

Outras medidas objetivas validadas demonstraram melhora dos sintomas após três meses de acompanhamento, com eficácia sustentada em 12 meses. Os resultados de 2 e 5 anos relatados no braço do Rezum no mesmo estudo confirmaram a durabilidade do resultado clínico. A taxa de retratamento cirúrgico foi de 4,4% em anos, mas pode chegar a 10%. O Rezum pode preservar a ejaculação ao redor de 90% e, portanto, é bem indicado para homens obstruídos que desejam mantê-la.

UroLift

O UroLift é uma abordagem minimamente invasiva realizada sob anestesia local ou geral. Os lobos laterais que se estreitam são comprimidos por pequenos implantes permanentes fixados com sutura, inseridos sob orientação cistoscópica, resultando na abertura da uretra prostática.

O dispositivo transuretral insere pequenos implantes (âncoras) em cada lado da uretra prostática. Eles comprimem o tecido da próstata, abrindo a uretra para o fluxo de urina passar mais livremente. Como não se usa energia térmica e nem se remove tecido prostático, o paciente mantem sua ejaculação com maior frequência.

O procedimento de UroLift deve ser oferecido a homens com sintomas do trato urinário inferior (LUTS) interessados em preservar a função ejaculatória, com próstatas menores que 70 mL e sem aumento do lobo médio.

Resultados dos estudos clínicos

Diversos relatórios demonstraram que o UroLift apresenta uma melhora significativa no escore de sintomas (IPSS: de -39% a -52%), no fluxo máximo (Qmax: de +32% a +59%) e na qualidade de vida (QoL de -48% a -53%).

Uma revisão sistemática de órgão independente Chrocane do UroLift contra a RTU concluiu que o UroLift parece menos eficaz do que a RTU na melhora dos sintomas urológicos (IPSS, Qmax) a curto e longo prazo, enquanto os resultados de QoL podem ser semelhantes.

As melhorias no IPSS, na QoL e no Qmax foram duradouras, com taxas de melhora de 36%, 50% e 44% no acompanhamento de 60 meses, respectivamente. Uma metanálise em rede incluiu dados de desfecho com acompanhamento de três a seis meses e concluiu que a melhora no IPSS foi igualmente alta após RTU e UroLift.

Os desfechos objetivos, resíduo pós-miccional e Qmax são melhores após RTU do que com UroLift. As complicações mais comuns relatadas no pós-operatório incluíram hematúria (sangramento da urina: 16-63%), disúria (dor ao urinar: 25-58%), dor pélvica (5-17,9%), urgência urinária (7,1-10%), incontinência transitória (3,6-16%) e infecção do trato urinário (2,9-11%).

Estudo constataram que a função sexual e ejaculatória permaneceu estável ou com uma ligeira melhora durante o período de acompanhamento de 24 meses.

Prostatotomia

A hiperplasia glandular em pacientes com próstatas pequenas frequentemente reflete fibrose do músculo liso em vez de crescimento nodular excessivo. Vários fatores contribuintes têm sido implicados, como inflamação crônica (por exemplo, cistite glandular), prostatite recorrente e tratamentos prostáticos prévios, e todos podem levar à remodelação fibrótica e obstrução do colo da bexiga.

A incisão transuretral da próstata (TUIP) consiste na incisão da saída da bexiga sem remoção de tecido. A incisão transuretral da próstata é convencionalmente realizada com alça de Collins utilizando eletrocautério ou fontes de energia alternativas, como o hólmio laser, podem ser utilizadas. A principal indicação desta técnica é para próstatas com tamanho menores de 30 ml e sem lobo médio.

Em minha experiencia pessoal com 32 pacientes foi excelente e em 5 casos fiz ressecção parcial do lobo mediano concomitante e mesmo nestes casos houve preservação da função eréctil e ejaculatório, com plena satisfação dos pacientes. O principal cuidado é não chegar com a incisão a 1 cm do verumontano, onde se localiza o capuz ejaculatório. Esta preservação é fundamental para que o líquido seminal chegue e a partir daí seja ejaculado durante o orgasmo. Em um caso o paciente piorava seu jato urinário a cada 15 dias da dilatação uretral e após três tentativas optou-se por indicação de RTU de próstata.

Resultados dos estudos clínicos

Um estudo clínico randomizado controlado comparando a TUIP convencional com a TUIP utilizando laser de hólmio em próstatas menores que 30 ml, com um acompanhamento de 12 meses, constatou que ambos os procedimentos foram igualmente eficazes no alívio da obstrução, com taxas de reoperação semelhantes e baixas. Uma metanálise de 10 estudos randomizados encontrou melhorias semelhantes nos sintomas do trato urinário inferior (LUTS) e melhorias menores, porém significativas, no fluxo urinário máximo (Qmax) para a TUIP. Nessa metanálise, um limite superior para o tamanho da próstata foi relatado como critério de inclusão para oito estudos, sendo cinco com próstatas menor que 30 ml e três com próstatas menor que 60 ml. Uma metanálise de seis ensaios clínicos mostrou que a reoperação foi mais comum após a TUIP (18,4%) do que após a RTU (7,2%).

O TUIP oferece diversas vantagens práticas, incluindo tempo cirúrgico reduzido, cateterização mais curta, menos complicações pós-operatórias e menores taxas de ejaculação retrógrada.

Concluindo, atualmente há algumas alternativas seguras para realizar a desobstrução da uretra prostática e manutenção da ejaculação dos pacientes. O procedimento eleito deve ser discutido com o paciente e logicamente custos devem ser disponibilizados para aquisição desses equipamentos, que na maioria das vezes não é liberado pelas seguradoras de saúde.

Referências

  1. Foster HE, Barry MJ, Dahm P, Gandhi MC, Kaplan SA, Kohler TS et al. Surgical management of lower urinary tract symptoms attributed to benign prostatic hyperplasia: AUA Guideline. J Urol. 2018; 200(3): 612-619.

  2. https://uroweb.org/guidelines/management-of-non-neurogenic-male-luts/chapter/disease-management

      3.       Analysis of the efficacy of transurethral resection of prostate combined with transurethral incision of bladder neck when treating patients with small volume benign prostatic hyperplasia. Yao Z et al. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12512312/

RTU da próstata – Cuidados no pré e pós-operatório

Jato fraco – Estou urinando bem?