Sonda vesical e seus cuidados
A sonda vesical deve ser cuidada no pós-operatório pois pode ser causa de complicações leves até severas depois da prostatectomia radical.
Sonda vesical e seus cuidados
Sonda vesical é fundamental para o sucesso da prostatectomia radical aberta. A sonda escolhida deve ser compatível com a uretra e nos casos com calibres normais é recomendado uma sonda vesical de 18Fr de silicone. Apesar dela ser mais dura que a sonda de látex, ela tem diâmetro 30% maior na sua luz. Isso facilita uma eventual lavagem vesical para remoção de coágulos. Além disso, é mais resistente à infecção vesical causada pela ascensão bacteriana que ocorre em 24h após. Contudo, sua desvantagem é ser mais incomodativa no períneo e principalmente quando usada nos paciente mais magros.
A sonda vesical é um mal necessário, que apesar do desconforto causado garante o sucesso da cirurgia prostática. Entenda como lidar com a sonda e evitar complicações para a cirurgia.
Objetivos da prostatectomia radical
O objetivo da PRR é curar o paciente portador de câncer localizado da próstata de risco intermediário e de alto risco. Deve-se manter a ereção do paciente com função sexual normal e a continência urinária. A banda neurovascular é importante para as duas funções. Além disso, no intraoperatório é desejável que a cirurgia seja realizada com mínimo sangramento e sem complicações maiores. Uma vez realizada a cirurgia, os cuidados com a sonda vesical durante a evolução pós-operatória devem ser importantes para minimizar as complicações da prostatectomia radical que podem causar inclusive danos a continência e a potência sexual.
Técnica cirúrgica desafiadora
A Prostatectomia Radical Aberta, e mesmo a laparoscópica robótica, é uma cirurgia complexa e exige muitos conhecimentos da anatomia da próstata e da pelve masculina. Cada caso é um caso com suas particularidades inerentes ao volume da próstata e a anatomia da pelve do paciente. Nenhum caso é igual ao outro. Cada cirurgia tem sua história. Os princípios técnicos são os mesmos, mas a tática deve ser usada para resolver as particularidades inerentes do caso. Daí a expertise do cirurgião faz a diferença. Nenhum cirurgião é capaz de manter seus bons resultados em sucessivas cirurgias.
A cirurgia dos pacientes com pelve estreita são os mais difíceis, pois o espaço é pequeno. Geralmente, as próstatas mais volumosas, maiores que 80 gramas, são mais vascularizadas e ocorre sangramento entre 300 a 500mL. Por outro lado, com detalhes técnicos mais elaborados na hemostasia é possível realizar a prostatectomia radical com perda de 100 a 150mL de sangue. Portanto, pode-se realizá-la a semelhança da perda sanguínea da cirurgia robótica assistida.
Material cirúrgico delicado e longo
Para a realização da prostatectomia radical é fundamental disponibilizar de instrumentais delicados, leves e longos. Estes materiais são caros e normalmente não são vendidos facilmente em nosso meio. Portanto, pinças anatômicas, porta-agulhas e hemostáticos são requisitos básicos. Geralmente são importados. São mais leves e sofisticados. Os alemães e suecos são os que têm excelência tecnológica para fabricação de matérias cirúrgicos, pois possuem o melhor aço do mundo. Os pacientes com pelve profundas e obesos são impossíveis de realizar uma boa cirurgia sem estes instrumentais. Nos obesos, os afastadores ortostáticos são os recomendados. Nos pacientes magros o afastador de Sulivan são melhores, pois o ângulo menos agudo favorece as manobras cirúrgicas.
Tempo de sondagem vesical
O tempo de sondagem vesical é variável, dependendo da técnica usada. Na prostatectomia radical bem executada e com boa anastomose geralmente são deixados 10 dias. Na robótica, como a anastomose geralmente feita com sutura contínua, 7 dias. Nesta, geralmente não se deixa dreno, pois a cirurgia é feita intraperitoneal e o peritônio se encarrega da absorção do exsudato inflamatório causado pela cirurgia. A qualidade final da anastomose dita o tempo de sondagem. Contudo, quando ocorre fístula urinária, deve-se postergar sua remoção para 21 a 30 dias.
Drenagem da cirurgia
Na aberta, o melhor é deixar um dreno de baixa sucção como o Blake ou Jackson-Pratt. Se não tiver disponível, melhor deixar Penrose médio por contra-abertura e sem transfixar o reto-abdominal e aponeurose, passando pela incisão. Isso evitar a dor que alguns pacientes relatam em pós-operatório tardio: “doutor, estou com dor no local do dreno”. Por que isso ocorre? Quando se transfixa as estruturas ocorre aumento da lesão tecidual na musculatura do reto abdominal por onde se passou o dreno. Isso acontece em decorrência da sua contração durante os movimentos na cama e na deambulação precoce. Se fizerem isto, vai acabar esta queixa dos eus pacientes.
Cuidados com dreno à vácuo Portovac
Assim, desenvolveu-se o dreno Portovac para colocar em áreas onde se fez um grande descolamento tecidual, como nas cirurgias plásticas abdominais e de mama, exérese de sarcomas dos membros inferiores. Portanto, estes drenos não devem ser usados na prostatectomia radical.
Quando colocado na prostatectomia radical, ele pode se colocar acima da anastomose e pela sua sucção vigorosa pode favorecer o aparecimento de uma fistula urinária. Aliás, se colocado, sempre deve-se deixado com baixa aspiração para diminuir sua sucção. Mas, se ela ocorrer com seu uso, o melhor a ser feito é retirar o seu vácuo. Assim, a urina sai por onde é mais fácil e ocorre melhora da diurese pela sonda vesical e diminuição da drenagem de urina para o coletor do dreno.
Na confecção da anastomose vésico-uretral
Antes de começar a anastomose é sempre bom lavar a bexiga com seringa de 60mL para remoção de eventuais coágulos. Sua retirada melhora a coagulação. Os coágulos roubam os fatores de coagulação e o sangramento se prolonga. Caso ocorra pode propiciar a manutenção da hematúria no pós-operatório. Portanto, manda os bons princípios de cirurgia, que se realize a lavagem e aspiração com seringa de 60mL para sua remoção dos coágulos e resolução da hematúria. Algumas vezes pode iniciar a hematuria quando o paciente inicia a deambulação.
Fixação da sonda vesical
Deve-se fixar a sonda vesical na prega inguinal, pois lá não vai ocorrer tração na anastomose como acontece quando de prende na coxa. Quando feita desta maneira, ao deambular a sonda se move, causando dor e pode inclusive machucar a bexiga e a anastomose causando dor e piora da hematúria. Tive um caso que um paciente a prendeu durante o banho em casa e causou uma lesão na anastomose que determinou sua incontinência urinária. Seu reparo exigiu a colocação de um esfíncter artificial. Um descuido que custou caro. Caso a sonda estivesse devidamente presa na sua pele o impacto teria ocorrido na pele inguinal. Portanto, sonda vesical deve estar sempre bem fixada.
Estenose uretral
A sonda vesical nunca deve estar solta ou posicionada para baixo. Quando isso acontece pode causar isquemia na transição da uretra bulbar para a peniana. Assim, pode ocorrer as estenoses uretrais, que podem exigir uretrotomia ou mesmo ressecção da estenose e reanastomose uretral. Um problema grave que deve prejudicar a boa evolução miccional no pós-operatório.
O que se deve fazer quando há fístula urinária?
A fístula urinária se pequena não representa preocupação, pois sua resolução é a regra. Todavia, investiga-se as fístulas mais importantes por imagem, seja a tomografia computadorizada do abdômen e pélvica ou com injeção de contrate vesical diluído para avaliação local da fístula. Quando usar o sistema fechado de drenagem remova o vácuo. Isso diminui sua drenagem e o trajeto do dreno em breve o processo inflamatório que vai se instalar pela presença da urina no retroperitônio.
Nunca de deve trocar uma sonda vesical após uma prostatectomia pelo risco de piora da anastomose. A anastomose é muito delicada e como já ocorreu uma ruptura parcial, a passagem da sonda piora o tamanho da fístula, podendo até causar sua avulsão.
Tratamento da fístula urinária
Quando a fístula urinária é importante, uma medida que pode ser importante é encher o balão da sonda até 50mL depois da introdução para o interior da bexiga. Com isso, o próprio peso do balão aproxima a bexiga da uretra diminuindo ou apertando a fístula da anastomose, com consequente diminuição da drenagem.
Se por algum motivo se desejar a troca da sonda, deve-se realizar com cistoscópio para passagem do fio guia, sem avança com o aparelho pela anastomose. Depois, com uso xilocaína geleia pode-se realizar a ascensão da sonda para a bexiga. Feito isso encher o balão dentro da bexiga com água destilada ao máximo da sua capacidade.
Nunca tive um caso para refazer a anastomose. A fistula urinária na anastomose geralmente ocorre na sua porção posterior, pois a uretra após sua secção se aprofunda no períneo. Portanto, a porção posterior é mais susceptível a ocorrência da fístula. Por isso que considero fundamentar realizar a técnica de Rocco para melhorar a aproximação entre a uretra e bexiga. Além disso, o suporte tecidual posterior deixa a anastomose sem muito espaço vazio. Possivelmente, esta tática causa diminuição das fistulas urinárias. A porção anterior da anastomose na maioria das vezes está integra. Mesmo em casos com desgarramento, o enchimento do balão com 50 mL resolve o caso com queda da drenagem depois e 2-3 dias.
O coletor de urina
O coletor de urina deve sempre estar abaixo da bexiga, pois a saída da urina funciona pela ação da gravidade. Nunca deve deixá-lo encher ao máximo, pois isso leva a obstrução e consequentemente favorece a formação de fístula. Deve ser esvaziado pelo paciente assim que incomodar pelo seu peso. De maneira nenhuma se pode dobrar a sonda e o tubo condutor da urina até o coletor de urina. Caso isso ocorra, favorece a fístula. Quando ocorrer obstruções por pequenos coágulos, deve-se comprimir e soltar com dedo indicador e polegar sucessivamente a sonda vesical de 3 vias (sonda de Owen) na sua conexão. Uso pode desobstruir a sonda, drenar a urina e mesmo ajudar a passagem dos coágulos pelo buraco de drenagem da sonda dentro da bexiga.
Um paciente sondado não pode sentir a bexiga cheia, com dor suprapúbica, portanto está ocorrendo uma retenção urinária. Quando ocorre é porque está ocorrendo alguma obstrução a passagem natural da urina pelo sistema de drenagem da sonda ou no tubo coletor. Às vezes, pode ocorrer algum problema mecânico na bolsa coletora. Caso ocorra deve-se trocar o sistema coletor.
Este é um artigo escrito para médicos e sua linguagem é mais técnica Contudo, caso você queira saber mais sobre esta e outras doenças do trato gênito-urinário acesse a nossa área de conteúdo para pacientes para entender e ganhar conhecimentos. São mais de 155 artigos sobre diversos assuntos urológicos disponíveis para sua leitura e da família. A cultura sempre faz a diferença. Você vai se surpreender!